《遂宁年鉴》（2015卷）遂宁市中医院

【医疗质量与医疗安全】一是大力开展医疗质量和医疗安全培训教育工作。年内，举办全院性医疗质量及安全培训10次，业务院长每周查房1次，并对各科室环节质量进行监督核查。此外，每周利用晨会交班，结合医疗质量，对各科室开展有针对性的医疗质量安全教育。加强"三基三严"安全培训，落实质量检查，训练从每一份病历、每一张处方抓起，突出重点，抓住难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，质量检查与考核评价相结合，提高医护人员对危、急、重症患者抢救的应变能力。二是完善医疗核心管理制度。完善院、科、组三级质控网络，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。加强环节质量管理，实行医疗质量责任追究制。严格医疗技术管理，按照分级操作准入权限进行督导检查，严格资质准入管理、分级手术与操作以及重大、特殊、高风险手术审批管理。完成11项二、三类医疗技术（包括7项普通外科等6个专业内镜诊疗技术）的申报，审批重大、特殊、高风险手术及新技术共168人次，组织全院性会诊和病案讨论26例次。制定及修订《围手术期管理制度》《手术医师资格准入与手术分级授权管理制度》《高风险、重大、疑难及特殊手术报告审批制度与程序》等围手术期管理的规范性文件，强化术前主刀医师开展医患沟通、术前风险评估、术前讨论、手术安全检查，规范了知情同意的患方签名、重大手术的审批、非计划再次手术的监管。每月对医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位进行监控、检查、考核，并与科室及科主任绩效工资挂钩。加强规范病历、处方管理，提高病历、处方书写质量。每月定期抽查环节病历，重点督查病历书写的及时性、三级查房的书写质量，治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现及时反馈及时更正；每季度对终末病历进行抽查，查看病历书写的质量和完整性，在督察、反馈的基础上追踪更正情况，使病历质量及各项规章制度落实到工作中的每个环节。全年共抽查运行病历900余份，终末评审病历1100余份，出院病历甲级率由2013年91.35％上升至92.1％，无丙级病历。对"四合理"实行目标管理，由医教部牵头，联合药学部、财务科对科室进行"四合理"（用药、检查、治疗、收费）大检查，全年共抽查病历186份，发布专项检查通报3期。加强输血管理，全年共评审专项输血病历52份，并进行通报、处罚、整改。三是强化临床药事管理。制定《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，重点整治病种、药物、科室，重点解决4个突出问题；进一步严格落实抗菌药物分级管理制度与特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度，修订《抗菌药物临床应用分级管理目录》（2014年版）与《特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度》；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理，由医教部组织全院医师160名、药师14名参加抗菌药物处方权和调剂资格考试，经考试合格，分级别授予不同权限处方权医师共148名，授予调剂资格药师14名，并在HIS系统中对处方权限与调剂资格进行严格限定。进一步加强抗菌药物应用监测、管理、分析、公示工作，健全抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。年内，召集科室主任及当事医师诫勉谈话5人次，根据监测情况在个别临床科室停用抗菌药物3次；2014年，全院药品比例由38.81%下降到31.38%，抗菌药物费用占药费比例控制在17%；住院患者抗菌药物使用率为62%，抗菌药物使用强度45%，特殊使用级抗菌药物使用率6%；门诊患者抗菌药物处方比例下降至16%，急诊患者抗菌药物处方比例28%。外科预防使用抗菌药物使用率及Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率下降，无预防用抗菌药物联合用药情况发生。四是加强医疗纠纷防范与处置。成立医疗缺陷控制与整改委员会，召开医疗质量与安全管理委员会议，针对医疗质量及医疗问题进行安全整改。成立专案调查组，组织医疗、护理、药学、各临床专家先后对产科、针灸科、骨科、肾病科共10个病例进行专案调查。2014年，共接待、处理医疗纠纷33例，其中2011年发生案件1例，2012年发生案件1例，2013年发生案件3例，2014年发生案件28例。已处理纠纷24例。负责处理回复"12345"政府服务热线投诉124例，其他投诉24例。全年未发生重大医疗安全事故，无群体性医疗事故上访事件发生。

【临床路径管理】安排专人检查各科临床路径实施情况，分级落实责任，把各科实施临床路径情况作为目标考核、年终评奖内容之一。1～11月，共计开展临床路径管理1187例，占同种疾病收治患者比例为45.36%，变异201例，变异率为16.93%，退出路径110例，退出率为9.28%。实施临床路径的病种平均住院天数较上年下降0.02天，药品比例下降1.65个百分点。在保障医疗质量安全的前提下，医疗服务质量、药物的临床合理应用、医疗效率、患者满意度均有提高，医生的诊疗行为得到进一步规范。

【医疗服务】一是优化服务流程，提高服务质量。健全和完善急诊急救绿色通道。加强急诊医疗力量，增加急救药品与设备，完善急诊培训、院前急救、急诊分诊、危重病抢救制度与流程、"危急值"预警报告制度等，开通"三无"病人和急救病人就医绿色通道，在急诊科实施抢救病人"先抢救，后付款"管理，提高急诊急救质量与抢救成功率。进一步完善医保、新城合、新农合在院就医流程。加强财务结算与医保结算工作的协调配合，定期培训、严格管理、建立机制，学习掌握医保等相关政策，及时处理病员的疑问。与各医疗保险机构协调，医保病人实施"医院垫付住院统筹报销费用，患者仅支付自付部分费用"，方便病员出院实时结算。加强双向转诊服务。与基层医疗机构签订双向转诊协议，2014年，共接收基层医疗机构转诊病人1410人次，同比增长72.79%。通过预约挂号、开展便民门诊、双休日门诊、节假日门诊、错峰门诊、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行"先诊疗，后结算"模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。病员满意度达96%。二是深入推进"优质护理服务示范工程"。医院"优质护理服务示范病房"覆盖面达100%。开展护士长管理能力培养。举行《护理管理理论》《护士长素质与护理管理技巧》《护士长创新思维》管理知识培训。派出60余人次护理骨干、护士长人以上护理管理人员参加省级、市级护理管理培训班学习。开展执业护士综合能力培训。制定《2014年护理部护理人员分层培训计划》，每月由护理部亲自制定技能考核标准，各层次有专人负责组织实施训练考核。每月组织1次全院护理专题讲座。派出烧伤美容、肿瘤科各1名进修、1名新生儿专科护士培训。加强新进护士规范化培训，加大对新护士系统化、规范化培训力度，采取立足岗位一对一带教，集中授课30学时，科室培训10学时，中西医护理技术操作培训考核5项，举行中西理论考试2次，临床护理案例分析15次。大力开展细节服务，各科根据本科疾病特点，统一制定适合专科护理记录的模板，青年护士将此作为专科学习提高的辅导教材。为重症监护室气管切开术、带呼吸机神志清醒病人制作"一指明卡"，充分满足病人心理、生理需要。强化护理安全风险评估意识，重视危险因素前馈控制。重新修订《患者安全目标管理考核评分标准》，建立三级护理安全监控网。每月按照标准对临床科室进行1次考核，督查各项安全制度与规范落实情况，考核与月质量奖挂钩。开展护理风险培训教育，增强护理人员抗风险能力。制定并逐月落实安全培训计划，组织学习护理规章制度、相关法律法规及《安全风险评分标准及安全考核标准》，强化护理人员法律意识、证据意识。每月组织护理安全讨论会1次。制定《护理工作主要安全隐患及防范措施》，做到重点交待、重点跟班，重点查房，多角度保证护理安全。完善护理不良事件报告管理制度，落实护理缺陷管理。重新修订意外事件、紧急事件的应急预案、护理不良事件上报程序等，执行非处罚性不良事件报告制度。将护理质量安全问题与科室责任人及护士长月、季、年终目标考核挂钩。举办首届护士大会，授予3位已卸任护理前辈为"南丁格尔荣誉奖"，授予9名护龄满30年的护理工作者为"南丁格尔奉献奖"，开展"爱岗敬业，提高穿刺技术"为主题的密闭式静脉输液操作比赛，评选出"十佳护理技术标兵"、"十佳静脉穿刺能手"和6个优秀科室。

【中医药特色服务】制定《2014年中医药应用管理规定》，明确全院及各科中医药应用目标、指标，鼓励全院努力提高药物与非药物中医疗法的应用率，医教部每月抽查考核，考核结果与科室绩效挂钩。全院饮片销售占药品销售比例为10.97%，中药（含中成药、院内制剂、免煎颗粒、饮片）销售占药品销售比例为42.03%，非药物疗法临床应用率达90%以上，饮片占总药费比例始终保持在18.5%以上，院内制剂占药费比例6%以上。2014年，全院共开展中医特色服务项目88项；门诊中医药治疗率达到87%；普通专科病房中医药治疗率达到75%，重点专科病房中医药治疗率82%；病房中医药参与率100%；病房中医治疗优良率90%以上，中医师查房坚持良好。优化专科诊疗方案59个。

【基层中医药人员培训】开展中医药预防保健与康复服务能力建设培训班2期，培训乡镇卫生院63个、社区卫生服务中心（站）24个、中医医院5个、综合医院7个、妇幼保健院5个、卫生监督支（大）队6个、疾控中心6个，参培学员达到150余人次。承担四川省县级中医骨干医师临床培训8人次。请成都中医药大学、省中医院、华西医院、省医院等专家、教授到遂宁举办中医、中西医结合专题学术讲座18次，参加人员3000人次。深入乡镇医院开展中医药技术指导和培训共计5批20人次，指导乡镇医院医务人员200人次。开展对口支援医院新龙县藏医院、雅江县藏医院、大英县中医院、玉丰镇卫生院、任隆镇卫生院、隆盛镇卫生院业务指导，共派出2批20人次，接收区（县）中医药进修人员40人次。

【科研学术继教工作】举办国家级继续医学教育项目1项（中西医结合治疗难愈性创面新进展），四川省中医药管理局省级继续医学教育项目6项（中医药适宜技术推广培训）。承办四川省针灸学会2014年针灸学术年会、四川省中医药学会骨伤学术年会，参加代表800余人。主办遂宁市中医学会中西医结合肿瘤学术会、遂宁市中西医结合糖尿病学术会、遂宁市中西医结合消化学术会，累计参加培训的各级医疗机构20余个，500余人次参培。开展院级学术讲座40次，内容涉及肾内、医学影像等专业内容，4000余人次参培。2014年度全院卫生专业技术人员共计551人参加华医网远程继教、各种培训班等积极获取继教学分，继续医学教育学分达标率均为100%。

【院务公开】绩效分配方案的调整、中长期发展规划、大型投资项目、人事任免及重大政策的出台等重大事项均通过职代会讨论，一般事项均由院长办公会集体研究决定，并通过院周会、院务公开简报以及院内网等形式进行公开。定期开展重点岗位、重点科室、重大项目内部跟踪审计和外部审计工作，特别是国家重点项目工程，定期邀请市卫生局、市监察局、市招监委、市审计局等部门进行检查、指导和审计，保证工作程序符合法定要求。认真实行了包括收费标准、药品价格、限价病种、医保目录、新农合政策等在内的公示制，医院的办事流程、对病员就诊流程等进行公示。全年发布医院管理情况通报89期。

【人才建设】加强人才引进，提升人才队伍整体素质。2014年，引进专业技术人才65人，其中外科学硕士1人、影像医学与核医学硕士1人、肛肠硕士1人、病原生物学硕士1人、外科主治医师2人、骨伤科主治医师1人、内科主治医师3人、麻醉本科3人、临床医学本科9人、中西医结合临床医学本科3人、针推本科2人、康复治疗本科1人、医学影像本科1人、生物医学工程2人、中药学与药学本科3人、护理人员29人，其他专业技术人员2人。截至11月底，全院职工总数695人，其中卫生技术人员610人，占职工总人数的87.77%，高级职称人员77人（正高21人），中级职称125人，硕士35人，博士1人。

【公共卫生和院感工作】加强慢病管理。落实科室和人员开展死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告工作。在全院范围内执行35岁以上人群首诊测血压制度并进行登记上报。门诊大厅设立健康指标自助检测点—健康小屋，方便群众开展便捷自助健康监测。加强应急管理，提高应急能力。加强院内应急演练，提高医务人员应急技能。5月，组织全院青年职工参加"5·12"应急技能大赛，比赛内容包括外伤包扎固定、急救搬运、心肺复苏、内科查体等。认真执行《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，开展传染病防治知识培训4次；上报疫情790例，疫情卡片录入率100%，录入及时率100%，准确率100%。法定传染病报告率100%，严格结核病归口管理，结核病转诊率100%。开展禽流感、甲型H1N1等卫生应急知识培训2次，每月医院和市疾病预防控制中心对各种消毒灭菌物品、物表、医护人员的手表、透析液、灭菌器、空气等进行生物学监测，合格率100%。