【概况】截止2013年底，全市城镇基本医疗保险覆盖人数达到74.14万人（其中，居民50.11万人），完成全年目标任务数67万人的110.65%。共征收职工医保基金46530万元（其中，统筹基金28337万元，个人账户18193万元），完成全年征缴任务数38900万元的119.61%。

【完善医保体系】一是扎实推进城乡居民医保制度统一及实施工作。出台《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》及《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》，确立统收统支城乡居民市级统筹模式，全面实现从新农合和城镇医保“双轨制”到“缴费可选、待遇均衡、政策衔接”的“一张网”转变。积极配合主管局认真做好城乡居民医保各项制度衔接工作，确保新制度2014年1月1日起正式实施。二是城乡居民大病医疗保险顺利推行。积极配合做好数据收集、测算等前期基础工作及制度出台后的承保公司招投标管理、合同条款确定、信息交换、结算平台衔接等工作。城乡居民大病保险于2013年10月1日正式启动实施，12月面向参保居民理赔支付，是全省第3个正式进行理赔的地市。三是完善个人账户管理办法。进一步完善城镇职工医保统账结合管理办法，将单建统筹企业全部统一为统账结合模式。同时，妥善处理机关事业单位医保缴费基数及退休人员个账计发问题，切实保障参保人员的合法权益。四是完善“两定”监管办法。全面推行付费总额控制办法，驻院代表制度实施成效明显。医保医师管理办法、市区联动巡查、专家会审、违规约谈等长效监管机制得到进一步完善，在“金保工程”五保合一信息系统的支持下，全市职工医保、居民医保全面实现统筹区域内定点医疗机构医疗费用即时结算。八地市“两定”互认工作运行情况良好，制度的可及性和公平性得到有效保证。五是医保待遇有效落实。职工医保合规费用平均报销比例达到80.72%，居民医保合规费用平均报销比例达到72.17%，年度最高支付限额职工医保达到20万元，居民医保达到10万元，城乡居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例与实际住院费用支付比例之间的差距逐步缩小。

【“两定”服务监管】一是抓好年度总额核定、分配工作，强化协约监管。出台《关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知》（遂人社办发〔2013〕108号），对总额控制结算办法进行修订完善，同时细化和完善医保服务协议相关内容，将总额控制指标、医疗服务监管、医疗费用结算和清算等内容写入，要求定点医疗机构因病施治、合理治疗，防范和杜绝推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，力争均次住院费用在可控范围内增长，控制医疗费用过快增长，提高医保基金使用效率。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制，确保医保付费总控指标得以有效执行。全市总额指标下达一个月内就完成所有定点医疗机构协议签订工作。二是积极推进驻院代表制度，强化日常监管。遂宁市在全省率先推行医保驻院代表制度，公开选聘16名医（药）、财务、计算机专业人员组建驻院代表队伍，主抓市城区内所有定点医疗机构服务行为监管，通过入驻医院全程跟进，有效提升医疗监督水平，费用增速大幅降低，医保秩序明显规范，服务群众更加到位。全年，市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金支出13322万元，与上年同比增长10.6%，比上年同期增幅降低14.1个百分点，总费用、次均费用等各项指标均较好控制，历年医疗费用快速增长的势头得到有效遏制，全年统筹基金支出节约1700万元。三是开展异地住院核查工作，强化异地就医监管。针对近年来不断出现一些参保人员采用虚假异地就医及其他手段骗取医保基金和医保待遇的违规、违法情况，市医保局积极配合拟展开的省内异地住院结算工作，开展异地就医费用清理，重点清理冒名住院、使用虚假发票和伪造住院信息以及更改发票金额等违规情况。市本级对3500余份异地就医资料逐一核查，并对南充、涪陵、内江三地异地住院开展重点稽核，查实拒付住院费用1.2万元，追回已支付统筹基金2.6万元。强化支付责任鉴定工作，截至年底，共复核253例，不予支付20例，涉及基金支付总额达70余万元，有效避免医保基金损失。

【基金管理】一是严格基金预决算管理。科学编制医疗保险基金预决算方案，进一步提高预算执行力。加强基金财务数据与统计数据的对比分析，提高数据应用水平。及时、准确、完整编报各项财务、统计报表，保证数据的严肃性、准确性和权威性，使报表工作更好地服务于全局、服务于决策、服务于社会。3月，市本级顺利完成基金报表通过金保专网社保基金报表管理信息系统上报工作，提前完成省医保局下达目标考核任务。二是探索精细化管理。强化基金运行分析，加强医保业务数据的深度分析利用，通过PPT以表格、图例比较、环比和同期对比等，直观演示全市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险参保结构、受益面、基金收支、待遇水平、医疗服务利用等走向趋势以及影响因素，重点分析住院人次人头比、门诊住院比、报付比和总额使用进度等指标，指出基金支出和医疗机构监管存在的风险和难点，为打造质量医保进程、促进医保基金稳健运行和领导决策提供可靠业务支持。驻院代表每月、季度均要形成定点医疗机构住院情况的综合分析报告，通过数据比对、情况汇总分析，发现异动，找准下步工作重点，增强工作的针对性和有效性。三是扎实开展医保业务数据上传工作。推动常规数据与联网数据分析，职工医保数据上传率92.42%，居民医保数据上传率100%。

【维稳工作】通过完善风险评估机制，深入开展信访积案化解、领导干部信访督导、定期接访和下访活动，派员参加“大接访”、“大调解”活动，全方位落实维稳工作责任制。认真解决信访热点、难点问题，切实把问题解决在源头，把矛盾化解在萌芽状态。通过移动短信平台，向参保人员进行防诈骗提醒。全年市本级接待来访400余人次，处理来信7封，办理“12345”政府热线交办件70余件，接受电话咨询500余人次，结案率100%。