《遂宁年鉴》（2015卷）遂宁市第一人民医院

【业务发展】2014年，医院门急诊量314803人次，较上年同期增加23921人次，增长率8.22%；收治住院病人25471人次，较上年同期增加1445人次，增长率6.01%；住院手术5986台次，较上年同期减少174台次；门诊手术6559台次，较上年同期增加311台次；业务收入较上年同期增长10.46%。全年出院患者平均住院日10.05天，较上年同期减少0.75天；术前平均日3.4天，较上年同期增加0.2天；平均每张床位工作日417.9天，床位使用率114.52%，床位周转次数42.29次。

医院总资产16857万元，较年初增加703万元，增长率4.3%；药品收入占医疗收入的38.06%，较上年同期降低0.41%，医用材料支出占医疗收入的15.09%，较上年同期降低0.27%；次均住院费用6441.23元，较上年同期增加182.25元；次均门诊费用208.24元，较上年同期增加14.46元。全年无院方负主要责任的二级以上医疗事故，无群体性事件和安全生产事件发生。

【学科建设】2014年医院为神经外科购置头部固定及牵开系统和无创颅内压监护仪，通过成功申报省级专家智力援助项目，邀请到华西医院神经外科博士李进对口支援神经外科颅内动脉瘤诊治项目建设，对神经外科学科建设和人才培养给予指导；为皮肤科购置全身全舱紫外线治疗仪，神经外科、皮肤科成功创建市级重点学科。更换肿瘤科钴60放疗设备，完成放疗室改造并投入使用，邀请上海复旦大学放疗专家指导放疗工作，肿瘤科成功创建成为全省癌痛规范化治疗示范病房；医院为ICU配置无创呼吸机、纤支镜摄像机、营养泵等设施设备，9月，ICU与麻醉科正式分科核算，科室管理更精细。五官科更名为眼科和耳鼻咽喉科；完成产房规范化改造，进一步规范爱婴医院各项管理，医院顺利接受市级爱婴医院复核；全年开展新技术、新项目共36项，其中2014年新开展的技术项目12项：消化道狭窄球囊扩张术；宫腔镜手术；胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测胎膜早破；实时动态胰岛素泵系统；HCV-cAg检测；新型喉罩在临床麻醉中的应用；非球面人工晶体植入术；角膜内皮细胞计数检查；介入治疗出血性疾病；无痛纤维支气管镜；内镜粘膜切除术；粪菌移植。

【科研教学】2014年，医院申报开展的B超技术在神经外科术中的临床应用研究、高渗透氯化钠溶液对单肺通气肺的保护作用研究2项科研成果荣获遂宁市科技进步三等奖。自制蛇形管内窥镜在麻醉插管中的应用科研项目顺利通过市级科技成果鉴定。全年完成学术论文74篇，其中A类11篇，B篇63篇，较2013年增加36篇。成功承办省级继教项目——多层螺旋CT应用新进展暨放射学科建设培训会，来自27家医院的127名影像界人员参加培训会，省内知名影像界专家应邀作专题讲座。

【医疗质量与医疗安全管理】一是严格依法执业。完成放射治疗许可、增加两台血透机、临床细胞分子遗传学专业的执业注册和医务人员执业注册及执业变更注册；组织产科医护人员参加母婴保健技术相关工作培训与考试，20人取得《母婴保健技术合格证》；加强科室、岗位的依法执业检查，接受省市卫生监督部门监督检查4次，保证医院和医务人员执业合法性。加强医疗技术临床准入及应用管理，全年收集整理全院各科一级医疗技术项目，完善准入授权并以文件形式发至各科；完善二三类医疗技术的整理、申报及评审工作；全年开展新技术、新项目12项，并加强监督与追踪管理。修订并严格执行《手术分级管理制度》，对手术医师的手术级别权限进行再次授权，特殊重大手术科室讨论，必要时组织院内讨论，经医务科审核、业务院长审批后方可开展，全年审批重大、特殊手术28例；修订并执行非计划再次手术管理制度与流程，全年发生非计划再次手术13例，相关科室手术前进行了讨论，分析再次手术原因，并按程序上报审批，避免或减少"非计划再次手术"的发生。制订高风险诊疗技术管理制度与流程，全年收集整理全院高风险诊疗技术项目并实行授权准入管理。二是强化医疗质量与安全培训。按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中有关要求，全面修订医疗安全与医疗质量相关制度，形成医疗质量与安全管理分册下发全院各科并认真落实；组织患者围手术期安全管理、病历质量、医疗核心制度、超说明书用药的安全与监督等医疗质量与安全教育全员培训28次。不断规范诊疗行为，医疗质量大力提升。三是严格"三基"培训与考核。科室每月组织一次"三基"培训，医务科每季度抽查培训效果，全年抽查170余人次，抽查考核结果与科室绩效挂钩；全院组织"三基"理论考试，考试结果记入个人技术档案，与个人晋升及科室绩效挂钩，不断提高医务人员业务素质。四是严格医疗质量与医疗安全监管与考核。医疗质量管理部门坚持日常查环节、每月查重点、每季度全面考核方式，加强关键环节（危重病人管理、围手术期管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、麻醉科、ICU、产房、内镜室等）以及重要时段（节假日、下班时间等）的管理；强化非计划再次手术管理，科室出现非计划再次手术时及时上报、讨论并分析原因，减少或杜绝类似情况发生，医疗质量管理部门加强督查；对照《医疗质量主要指标及考核标准（2012年版）严格每季度医疗质量检查考核，考核结果与科室绩效挂钩，并形成质量简报在全院通报，促进医院医疗质量的提高。修订《医疗质量与安全管理主要质量指标及考核标准（2014年版）》，形成12个专项标准用于相关科室的管理及医院对各科室的考核。五是严格执行临床危急值管理和不良事件报告管理，强化患者安全管理。严格执行临床危急值报告制度，修订完善并严格执行"危急值报告制度与流程"，医疗安全管理部门坚持每季度对全院临床医技科室执行情况进行检查，对存在的问题及时向科室反馈并督促改进，质控结果与科室绩效挂钩。严格执行手术安全核查制度、手术风险评估制度、手术部位识别标识制度，医疗质量与安全管理部门不定期追踪检查，检查中发现的问题、缺陷及时反馈给相关科室及人员，督促科室及时改进；认真落实医疗安全不良事件报告制度，全年上报医疗安全不良事件60件次，医院通过组织相关人员讨论、评估，排查安全隐患。六是加大运行病历和出院病历质量控制。全年检查运行病历2353份，甲级病历率96.73%，抽查评审出院病历2306份，甲级病历率98.1%。通过病历抽查，重点检查医疗文书存在的安全隐患及医疗核心制度落实情况，评审中发现的问题及时与有关医生交流、沟通，特别严重、突出的问题与科主任交流，抽查、考核结果纳入科室绩效；开展1次优秀出院病历评展活动，营造比、学、赶、帮、超的良好氛围。

【临床路径管理】6月，临床路径信息化管理系统正式使用，印发临床路径管理工作方案，开展临床路径管理工作培训2次；全年全院15个专业、20个病种、1145例病人实行临床路径管理，入径810例，入径率70.7%，完成682例，入径完成率84.2%。对3种疾病（急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死）164例病例开展单病种质量控制工作。

【护理质量管理】深入推进优质护理服务工作，医院在6个科室分三批次开展优质护理服务试点的基础上，9月，全院推广优质护理服务，11个住院科室实行责任制整体护理。强化护理质量监控考核，按照责任整体护理要求，医院设立整体护理质控组，每月按内科、外科两大片区开展督导活动，重点促进护士根据每位患者健康需求制订、落实个性化护理计划，督查结果与护士绩效挂钩。强化护理不良事件管理，鼓励科室上报不良事件，全年上报护理不良事件144件次，根据不良事件统计分析，护理部新制订导管风险评估单、报告单、患者转科转院交接单等，提高对高危患者的管理效能。制订医院护理质量管理评价标准并严格执行，通过定期（每季度）护理质量考核和不定期抽查，促进各项护理制度进一步落到实处。实施护士长总值班制度，各科护士长、护理部干事及护理质量督导员在每日午间、夜间、节假日等重点时段巡查重点患者、高危人群、围手术期患者等护理情况。建立机动库护士，护理部统一组织培训以提高应急处置能力，全年护理部实施院内弹性调配护士30人次，实现对护理人力资源的弹性调配，保障病人安全。

【医院感染管理】一是强化院感制度建设。修订医院感染管理制度、职责、流程、预案等，补充标准操作规程，修订各科室院感质量考核标准并严格每月考核，督促整改考核中发现的问题，持续改进质量。二是加强医院感染防控知识培训。全年开展医、药、护、技、行后、新上岗、进修、实习、保洁等人员的院感知识培训20余次；编制印发《医院感染管理通讯》4期、《医院感染管理简报》14期、《医院感染管理目标性监测简报》9期向全院各科传递院感前沿知识、最新进展、法律法规、医院感染监测数据；不断改进培训形式，通过生动的PPT和视频、深入科室、劳动竞赛等方式提升培训效果；组织开展医院感染暴发应急处置演练与职业暴露应急演练，通过实战演练，不断强化院感控制意识和应急能力。三是做好全面综合性监测和目标性监测。依托医院感染信息软件系统，全年监测住院病人25272人次，发生医院感染477例，医院感染发病率1.9%，漏报率3.8%，病原学检测率42.3%；开展外科手术监测6150例，手术部位感染22例，感染率0.4%，清洁手术部位例数监测2261例，手术部位感染13例，感染率为0.6%。扎实开展ICU三管感染、手术部位感染、新生儿医院感染、多重耐药菌等目标性监测，通过开展目标性监测，积极干预感染高危因素，降低感染发生率。全年ICU"三管"监测238人，发生呼吸机相关肺炎3人，感染率5.6‰，血管导管相关血流感染为0，留置导尿管相关尿路感染1人，感染率0.7‰；4～10月开始在骨科、神经外科开展清洁手术切口感染目标性监测手术396台次，感染3例，感染率0.8%。监测高危新生儿521人，感染率为0；监测多重耐药菌患者544人，26人检出多重耐药菌。新开展血透室留置导管相关血流感染监测62人，感染2人，感染率0.3‰。开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测。全年开展环境卫生学监测891份，其中消毒灭菌效果监测848份，透析液监测43份，合格率100%。高压灭菌生物监测265次、低温等离子监测92次、内毒素监测24份，合格率均为100%。强化全院紫外线灯管强度检测，对24根不达标灯管进行更换，顺利通过市疾控中心对医院的消毒灭菌效果监测。四是认真执行《医疗废物管理条例》，降低院感发生几率。严格落实医疗垃圾运送、贮存、处置以及监督管理各项工作，医疗废物分类收集、处置，医疗废物容器标识规范醒目，医疗废物转运箱、医疗废物暂存处按要求进行消毒，医疗废物转运人员防护措施到位，每月、每季度开展污水细菌学监测，污水排放符合国家规定。

【感染性疾病管理】一是强化传染病防控知识培训。2014年，对全体医务人员开展传染病防控知识培训4次、传染病知识考核1次，完成新进员工进行传染病防治知识培训，组织传染病防治演练1次。二是严格传染病报告。全年收传染病报卡762张，经审核查重、修正诊断等剔除废卡80张，网络直报682例，报告率100%。全年确诊并转诊肺结核66例，转诊率100%；完成艾滋病哨点监测任务300例，全年送检艾滋病初筛阳性血样35例（其中33例送市疾控中心确认，其余2例为即今确认阳性），主管医生对初筛阳性患者进行沟通、告知及规范管理；主动搜索AFP病例，全年未发现AFP病例。三是严格妇幼信息报告。全年完成妇幼信息月报、季报、年报工作，规范母婴阻断各项登记，住院孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率100%，孕期检测率80%以上，顺利通过上级部门各项检查。医院派出4名医务人员参加妇幼健康技能竞赛获团体三等奖。四是扎实开展慢病管理工作。规范落实35岁以上人群首诊测血压制度，全年慢病报卡1411份，完成死亡病例、农药中毒的监测与报告工作。

【药品管理】一是严格执行药品采购、储存、调剂各环节管理制度。制订并完善药品采购供应制度与流程，年初与药品供应单位签订药品阳光采购供应合同，定期检查药品采购供应制度的执行情况，全年阳光采购积分平均为95.2分；制订药品贮存制度，科室质量与安全管理小组每月检查药品贮存与质量情况，发现问题及时整改；制订高危药品、易混淆药品等药品目录，严格按照《药品管理法》要求管理物殊药品；落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，门诊西药房调剂实行双人复核，保障药品调剂的准确性。二是加强临床病区药品质量与安全管理。制订病区药品质量控制指标，每季度进行一次病区药品质量与安全巡查，对病区药品质量管理进行督导、检查、总结、反馈，督促病区强化药品管理质量；对麻醉药品、高危药品、易混淆药品统一制定警示标识，督促各科统一规定管理；建立急救备用药品管理与使用制度和领用补充流程，全院急救药品做到储存位置、规范管理、清单格式三统一，保障抢救时用药；认真落实药品不良反应监测报告工作，全年上报药品不良反应166例，在全市医疗机构中名列前茅。三是强化合理用药与用药安全管理。按照《国家基本药物临床应用指南》有关要求，加大医院基本药物品种配备和使用；加强临床医务人员合理用药知识及药事法规培训，全年培训医务人员800余人次，通过培训加强合理用药知识的知晓率。组织专家组每月对全院各专业用药合理性进行抽查，及时反馈检查中发现的问题并督促整改；加强处方点评，临床药师对不合理处方进行逐一点评、反馈，落实到处方医师，加强抗菌药物、激素、贵重药品及用量前十位药品的专项处方点评，加强特殊药品使用的合理性。深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动。修订完善医院抗菌药物临床应用考核细则、抗菌药物临床应用各科室/专业控制指标、抗菌药物临床应用评分细则、抗菌药物临床应用评分细则并组织全院临床医生学习。对照抗菌药物临床应用考核细则、评分细则和控制指标，严格检查Ⅰ类手术切口和部分Ⅱ类切口手术抗菌药物使用情况，每月开展特殊使用级抗菌药物合理性专项检查，检查结果与科室绩效挂钩。

【队伍建设】一是加大人才引进。根据医院人才发展规划，通过报纸、网络等渠道发布招聘信息，参加"遂州英才"招揽行动、深入高等院校参加"双选会"等广纳人才。全年引进研究生3人，引进实用性人才4人，招聘优秀大学本科生8人；公开招考45人。二是加强干部职工业务素养培养。充分利用网络、院内学术讲座、外派进修、科内继续教育、外派参加学术会等多种方式加强在职人员继续教育，促进医务人员专业知识不断更新，业务水平不断提高。全年全院医、技、护理专业技术人员582人，继续教育参学582人，学分达标582人，参学率100%，达标率100%；开展院内学术讲座28次，其中医疗类15次，护理类13次；邀请院外专家教授到院内讲学5次；派遣医务人员到上级医院进修、培训（半年以上）完成22人次，专科培训（1～3个月）完成16人次，参加省内外学术活动、会议280余人次，新入职员工培训34人次。三是加强医师规范化培训管理工作。修订住院医师规范化培训管理制度，与川北医学院、遂宁市中心医院签订委托培训协议，依法、依程序处理规培生邹某因考取研究生中止规培、与医院解除合同事宜，维护医院利益。四是强化职工队伍考核。完成25名职工转正定级考核、33名合同到期人员聘期考核及合同期考核、全院职工年终考核和602名医务人员医德考评。

【医疗服务】2014年，医院在2～4楼增设导医咨询台，新招聘导医人员5名，累计达7名，重点开展导医、巡诊、协助科室排号、协助老弱病残患者就诊，为病员免费提供一次性水杯、开水、针线盒、眼镜、健康处方、处方打印、相关证明盖章等服务；各楼层增添候诊椅、轮椅，门诊和各住院部科室为患者添置便民箱16个，为病员提供针线、指甲刀、老花眼镜、剪刀、顶针等，儿科、产科为病员提供电吹风；4次对入院患者服务流程、门诊患者就诊服务流程、住院患者服务流程、出院患者服务流程进行优化。全年处理"12345"政府热线投诉35起，办结35起。建立社会评价体系，服务管理科全年组织开展住院患者问卷调查4次、出院患者问卷调查1次、门诊患者问卷调查4次、临床员工满意度调查2次、社会群众满意度调查1次，调查1607人次，收集意见和建议120条，对搜集到的意见和建议分科反馈，督促整改各类问题；监察室向聘请的医德医风社会监督员寄出31份满意度测评表，收回26份，满意度为94.2%，对社会监督员提出的意见进行整改；全院各科室电话回访住院病员2.2万名，收集反馈信息150条，问题及时反馈给相关科室以促进整改，医疗水平进一步提高。

【行风建设】制定2014年党风廉政建设和纠风工作规范，通过网站、院内显著位置张贴等方式广泛宣传卫计委"九不准"等；病区设置病员意见箱15处；全院党员干部签订个人会员卡零持有报告和不出入私人会所、不接受和持有私人会所会员卡的承诺书，组织医院人员开展反商业贿赂宣传警示教育4次，受教育728人次；医患双方签订不收和不送红包协议书，全年医院共收到患者感谢信46封，锦旗、镜匾91面，上交到病员住院账上的"红包"37次，金额29900元。坚持阳光采购，全年药品阳光采购积分平均得分95.2分，耗材1～9月阳光采购积分117分（满分120分），10～12月阳光采购积分98.3分（满分110分），设备尤其是大型设备购置通过设备委员会、院长办公会、职工代表大会通过后严格按政府招标采购相关要求采购，全年各物资采购部门无违规采购事件发生。

【社会责任】一是认真开展公益活动。全年组织医务人员参加各级各类公益活动30次，4635人次享受到免费义诊和健康咨询，发放健康宣传资料3620份，捐赠现金及药品、物资等总价植63763.7元。为做好省运会医疗保健服务，医院派出医疗服务队开展医疗服务25天，救治病人37人，其中回院进一步检查治疗8人，圆满完成医疗服务任务。坚持做好对射洪县金华镇大山村帮扶工作，送去农基改造资金2万元，慰问10名贫困党员和贫困居民，为每人送去600元慰问金，在该村开展义诊活动，向村民赠送价值2000余元的药品。全年组织向见义勇为英雄李颖、广安"希贤国际学校"，云南鲁甸地震救灾、全市慈善一日捐等捐赠资助共计44613元。二是扎实做好对口支援工作。全年选派拟晋高称的中级和副高级职称的医务人员共14人（其中副高职称6人、中级职称8人），分7个小组陆续下派到三家卫生院、吉祥卫生院、三凤卫生院、北固卫生院、唐家乡卫生院、磨溪镇卫生院和横山镇卫生院进行对口帮扶。对口支援人员开展学术讲座70余次、业务培训70余次、教学查房264次；开展手术123例、手术示教28次、参与诊疗患者4186人次；开展巡回医疗、义诊及健康知识宣传活动近12次，诊治患者1800余人次，发放价值近1万元的药品，发放健康知识宣传资料4000余份；接收对口支援医院的住院转诊病人300余人次，转门诊就医病员600余人次；接收对口支援单位医护人员到院进修7人，短训（1个月）1人。分两批派送1名副主任医师、3名主治医师和2名主管护师到米易县乡镇卫生院进行对口支援。支授人员共开展学术讲座26次，开展业务培训26次，培训医技人员640人次，开展教学查房6次，参与麻醉170台，参与诊疗患者4831人次，参与义诊32人次，高血压、糖尿病及65岁以上人员健康体检2800余人次。接收仁里镇中心卫生院、唐家乡卫生院、三凤中心卫生院等基层对口支单位进修人员8人次，为基层医院培养合格的医疗卫生专业技术人才。三是认真开展无偿献血工作。全年组织4次共199人次的职工无偿献血，合计献血46600ml，圆满完成上级下达的献血任务。同时，为医院的危重病员组织2次紧急献血，体现医院医务人员救死扶伤的人道主义精神。四是推进志愿者服务活动。党委办积极组织医护专家、党员志愿者深入安居区聚贤乡、仁里镇常林乡小学、射洪县大山村、蓬溪县金桥乡瓦房沟村、广德街道办事处七里桥社区、富源路机场社区进行义诊活动6次，义诊病人1400人次，发放价值9000余元的药品，发放健康处方、宣传册等1400多份。