《遂宁年鉴》（2015卷）医疗保险

【概况】2014年，全市医疗保险工作以建立更加公平可持续的医疗保障制度为目标，以实施医保城乡统筹、建设异地就医即时结算平台为重点，狠抓各项工作任务落实，推进医保工作全面发展。截至12月底，全市医保覆盖人数达到339.33万人（其中，城镇职工24.67万人，城乡居民314.66万人），完成全年目标任务数329万人的103.14%。共征收职工医保基金57797万元（其中，统筹基金34565万元，个人账户23232万元），完成全年省征缴任务数42000万元的137.61%，市征缴任务数43500万元的132.87%。

【完善政策体系】出台《关于对城乡居民医保慢性肾功能衰竭尿毒症期患者血液透析滤过、血液透析+血液灌流实行单病种管理的通知》（遂人社办发〔2014〕81号），切实减轻特殊疾病患者医疗负担过重的问题；出台《遂宁市疾病应急救助实施细则》，有效解决"三无病人"和贫困患者救助问题，杜绝"等钱救命""推诿病人"等现象发生；出台《关于农村孕产妇住院分娩报销有关问题的通知（遂人社办发〔2014〕53号），农村孕产妇住院分娩可享受财政专项补助。

【城乡居民医保统筹】2014年是城乡居民医保统筹的第一年，市、县（区）医保经办机构采取有效措施，确保顺利实施。一是加强政策宣传，做到应保尽保。积极运用政策解读、新闻宣传、发放资料等方式，对参保居民实行动态管理，完全打破身份界限让参保人员自主选择参保，形成全民登记、持续稳定参保的经办服务模式，确保参保率达到98%以上。二是抓好经办衔接。针对县（区）医保经办机构职能合并时间不长、服务人群及政策变化大等情况，市医保局加大业务指导力度，组织政策学习、解读和业务培训，并抓好工作督导。三是做好系统平台建设。抽调骨干力量，协助信息中心加快城乡居民医保信息系统建设，做好基础数据收集、需求提交、程序测试、综合协调工作。同时与系统建设方进行沟通，提出问题解决预案。全市城乡居民医保已使用统一的信息系统，城镇职工医保软件于6月实现全市统一切换到金保工程系统。

【城乡居民大病医疗保险】遂宁市城乡居民大病医疗保险于2013年10月1日全面实施。本年度产生理赔案件48725件，22495人享受大病保险待遇。大病保险对参保患者合规医疗费用平均提高报销比例16.14%，对参保患者总费用平均提高报销比例11.85%，有效减轻大病患者个人医疗费负担。

【医保付费总额控制】2014年，城乡居民医保经办职能整合，全市"大医保"工作格局基本形成。为切实做好城乡居民医保市级统筹工作，提升医疗保障绩效，市医保局加大对各县（区）基金收支大盘子分配、定点医疗机构总额分配系数确定及测算工作的指导力度，确保全市职工医保、城乡居民医保付费全部实施总额控制。同时，对市级3家公立医院、全市6家医保经办机构，坚持"四公开"（公开全年统筹基金可用总额、公开总额核定过程、公开总额核定结果、公开总额结算结果）原则集中谈判，顺利签订职工医保、城乡居民医保2014年度总额协议，通过建立协商谈判机制、质量评估机制和考核监督机制，确保医保付费总额指标得以有效执行及年度医保基金运行安全。

【"两定"监管】一是抓社会力量监管。聘请由人大代表、政协委员、参保单位代表、"两定"机构和社区代表等社会各界人士组成的义务监督员10名，通过履行"宣传、监督、举报、建议"职责，为医保基金的安全完整保驾护航。二是抓日常监管。驻院代表通过定员驻扎医疗机构，对参保人就医全程监管，全程服务，做好住院稽核工作，遏制各类违规行为。遂宁市本级驻院代表制度已全市推广，各县（区）均通过面向社会公开选聘方式组建驻院代表队伍，会同城乡居民大病保险承保公司派驻各地监管人员，内外合力加强住院过程监管。三是抓部门联动，严肃查处违规。牵头做好市本级、船山区及补充保险承保公司对市城区内23家定点医院医疗服务的稽核检查工作，组织专家对住院资料进行抽审，对查实的问题主动约谈相关负责人，对各类违规行为依约处违约金14.79万元。对市本级定点零售药店执行医保政策情况进行专项检查，对38家定点药店提出限期整改意见并做好情况跟进。四是抓异地住院真实性核实。强化异地住院人员监管，对异动资料通过异地协查、电话核查、实地查证等方法，严防假住院、假发票、涂改发票等行为。五是抓支付责任鉴定规范。出台《市本级支付责任与违规举报操作规程》，对外伤、酗酒、交通事故等即时启动调查程序，通过驻院代表初审、稽核科复审和分管领导审批三级审批程序，确保支付责任鉴定准确。全年已复核484例（异地28例），不予支付10例，涉及基金支付总额达30余万元，有效避免医保基金的损失。

【基金管理】一是加强基金预决算管理。在认真做好全市基金预算草案、预算调整、预算执行情况的编制和报送等工作基础上，积极探索提高信息化管理水平，完成财务集中平台建设，实现业务财务一体管理。2014年，遂宁市获省医保局、市（财政局和人社局）医保基金预决算考核评比一等奖、市人力资源统计工作先进单位。二是强化数据分析在定点医疗机构监管中的作用。驻院代表每月、每季度均要形成定点医疗机构住院情况综合分析报告，通过数据比对、情况汇总分析，发现异动，找准下步工作重点，增强监管工作的针对性和有效性。三是加强城乡居民医保制度及城乡大病保险制度运行分析。深入调研，切实摸清群众反映强烈和制约医保发展的瓶颈问题，有针对性地制定解决办法。积极开展城乡统筹、门诊统筹、城乡居民大病保险、异地就医管理、结算方式、经办流程规范等工作调研，全面分析基金收支情况及住院费用组成、报销情况，为政策进一步完善夯实基础，实现医保由粗放管理向精细管理转变。四是注重基金精细化管理，充分发挥"数据、指标"在医疗保险决策中的作用。组织召开全市基金运行分析工作会议，全力推进医疗保险运行分析和精算工作；扎实开展医保业务数据上传工作，推动常规数据与联网数据分析，职工医保、居民医保数据上传率均达100%。遂宁市医保基金运行分析、基金监管工作在全省医保工作会上做经验交流发言。

【履行维稳职责】一是狠抓"12345"政府服务热线办理。明确"主要领导负总责、分管领导具体抓、办公室综合协调、业务科室具体办"的工作格局，专人接听电话，专职人员回复结果，对一般事务性问题立即给予解答；对不能马上解决的问题，会同相关科室，找出问题关键症结，寻求稳妥的解决方案，并安排专人跟踪督办；对政策理解偏激、期望值过高的诉求反复宣传沟通，平息怨气，努力使热点问题降温，难点问题得到化解。同时，结合社会热点反馈，举一反三，查找存在的共性问题，研究制定解决办法，力争工作做在前头。二是搭建桥梁真诚交流。开通"中国·遂宁"政府门户网站，及时更新医政、新规及新实施的管理结算方法、工作情况、运行情况。做客"阳光政务"直播间，利用广播电视等媒体，加大政策宣传，提升群众知晓面，塑造经办机构良好形象。全年共接待来访400余人次，办理人大代表建议、政协委员提案8件，处理举报来信2封，处理12345政府热线回执195件，接受电话咨询500余人次，结案率100%。

【能力建设】一是全面推进"一卡通"。积极配合做好全省异地就医结算平台建设相关工作，根据省医保局统一部署，按照"参保地政策、就医地监管、全省统一清算"运行模式，制订工作方案，细化目标任务，强化统筹协调。落实专人对照工作进度，分析研究推进过程中出现的困难和问题，收集、汇总上报进展情况。认真做好"三个目录"对码、综合调试测试，市中心医院成功接入省级平台，遂宁市成为全省成功接入省级平台的第10个市（州），全市城乡居民持有社会保障卡人数达180余万人，异地就医68人，已成功结算38人。二是提升服务能力。配合做好第二代社会保障卡的发放和医院、药店相关软、硬件调整、配合工作，让参保人员更加便捷地就近办理参保、缴费、查询等业务，着力解决"最后一公里"服务问题。2014年，市医保局支部被评为"先进基层党支部"，受到市委表彰。结合城乡居民医保统筹新形势，切实抓好了经办流程的统一规范，围绕城乡居民医保参保续保、职工医保申报、异地费用报销结算等业务，优化经办管理服务，构建"一站式"服务平台，实施群众办事"畅通工程"，业务经办前移，业务受理提速