遂宁年鉴（2014）第一人民医院
【学科建设】乳腺外科于2013年4月1日独立成科，至年底，收治住院病人157人次、诊治门诊病人864人次；神经外科、皮肤科积极创建市级重点专科；2013年，全院开展新技术共8项［"多环黏膜切除术（MBM）"、"光子治疗"、"果酸活肤"、"降钙素原检测"、"神经刺激器引导下区域神经阻滞"、"经皮肾穿刺气压弹道碎石术"、"后腹腔镜泌尿外科手术"、"显微神经外科手术"］，其中，多环黏膜切除术、光子治疗、果酸活肤、神经刺激器引导下区域神经阻滞、后腹腔镜泌尿外科手术等项目在全市居领先水平。2项科研课题——《卡介苗与ESAT-6刺激人γδT细胞产生的相关淋巴因子的研究》和《自体表皮移植及皮肤磨削术治疗白癜风研究应用》顺利通过市级科技成果鉴定；科研项目——《遂宁地区基层医疗机构超说明书用药现状调查》成功在省上立项。全年在合法有效期刊上发表学术论文40篇，其中A类7篇、B类33篇。
【基础设施建设】完成消毒供应中心、手术室中央空调、外科大楼洗手池改造、10千伏变压器改造，新增中心供氧机组一套。规范康复科、皮肤科门诊输液区以及胃镜检查等候区，对门诊导医咨询台进行改造，完善其服务功能（如发热病人测体温、电子处方打印、预约挂号、提供水杯、电话、轮椅、针线包等、健康小屋）。完成一楼收费窗口改造，新增门诊收费窗口2个，开设绿色通道和便民服务。启动5S管理，对五官科、外三科、外二科、外一科、内一科、内二科、康复科医护办公室进行环境整治，各护理单元对TDP治疗灯、心电监护仪、输液泵、治疗车等实行定置管理，就医和办公环境进一步规范。完成城南新院门诊医技综合楼立项、新院区概念性规划设计招标工作，与创新工业园区签订《入园投资调整协议》，新规划土地120亩，支付土地款1240万元（其中240万元为2012年支付），达土地总额的55%。
【"三乙"创建工作】利用职能科室干部会、院周会不断强化"依照三级综合医院评审标准开展各项工作"的意识。先后邀请华西医大杨天桂教授、同济医院管理研究所王华教授就三级综合医院评审细则进行解读。重新修订、汇编《医院管理法律法规、规章及规范性文件》《医院工作制度》和《岗位职责》，梳理应急预算、工作流程。邀请专家对636款标准进行条文解读，指导创建工作。创新创建工作机制，建立内审员制度，通过内审员督促各板块创建进度。
【医疗质量与医疗安全管理】一是加强制度落实。结合《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的有关要求，落实各项医疗核心制度、医疗相关工作制度（方案、流程、标准与措施），规范医疗行为，加强基础质量控制。修订"科室质量与安全管理"相关记录本，对全院各临床和医技科室"科室质量与安全管理小组"成员进行管理培训，指导科室医疗质量与安全管理活动。二是加强环节质量的监控力度。坚持日常查环节、每月查重点、每季度全面查的考核方式，强化关键环节（危重病人管理、围手术期管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、麻醉科、ICU、产房、内镜室等）以及重要时段（节假日、下班时间等）的安全管理。医疗质量管理部门及院分管领导不定期参加临床科室交班，通报日常检查中存在的突出问题，提出工作要求，促进科室规范管理。三是加强终末质量控制。重点通过加强出院病历质量控制和季度医疗质量考核对终末质量进行把关，病案管理委员会每月严格抽查、评审病历，重点检查安全隐患和医疗核心制度落实情况，全院开展优秀出院病历展评活动1次，以评促改。按照《医疗质量主要指标及考核标准（2012年版）》严格每季度医疗质量考核，考核结果与科室奖金挂钩，有效保障医疗质量与医疗安全。四是加强急诊急救工作。加强全院急救设施、设备、药品、通讯情况、急救车辆等专项检查，确保急救网络健全，做到人员、车辆、通讯、设备、药品"五落实"。全年急救病人16125人次，完成院前出诊3867人次，抢救病人3492人次，抢救成功率99.8%。五是加强全员质量与安全教育。全年组织药品医疗器械不良反应报告、病历质量培训等全员医疗质量与安全培训10次，以会代训，强化医疗质量与医疗安全意识。全年发生医疗纠纷10起，已妥善解决8起，无院方负主要责任的二级以上医疗事故。全年无群体性事件和安全生产事故发生。六是严格"三基"培训与考核。坚持落实住院医师轮转制度，严格科室"三基"培训和考核，重点对"2010年版心肺复苏"掌握情况进行全面考核，组织全院"三基"理论考试1次，"三基"考核结果记入个人技术档案，与个人晋升、奖金及科室医疗质量考核挂钩。
【护理质量管理】一是加强护理队伍建设。全年招聘护理人员10人，其中护理本科5名；建立并完善护士规范化培训制度，4月开始首期招收规培护士35名，严格按培训计划开展培训，为解决护理人员短缺提供有效资源；大胆探索护理绩效改革并在内一科、外三科、肿瘤科进行试点。二是加强护理人员培训。选派4名护理干部参加华西林华高级护理研修班的学习；选派护理骨干到省级专科培训基地进行专科护士培训20人次，选派1人到上级医院外出进修，选派到上级医院、省级卫生部门短期培训班学习105人次，其中省级培训75人次、市级培训30人次；开展全院护理业务学习13次；全院试行护士分层次培训，制定《全院分层次培训计划》，根据层级参加考核（1年内护士月考、3年内护士季考、5年内护士半年考）。公开竞聘18名临床教学组长，协助护士长提升临床护理教学质量。三是推进优质护理示范工程，持续改进护理质量。全院12个临床科室分别实行扁平化责任制和责任组长负责制的整体护理模式，优质护理服务病房覆盖率100%；护理质量指标细化到每个护理单元且及时培训、严格考核，9个护理质量管理小组每月开展质量检查、开展专项质量检查活动95次，全年开展综合质量考核4次，促进护理质量改进；强化手术室、供应室、ICU、血透室、胃镜室、急诊科等特殊护理单元管理，严格督查安全输液、生命体征检测、手腕识别带使用等落实情况；开展病历质量展评和优质护理明星护士评选活动，推动护理病历质量提升和推进优质护理深入开展。
【医院感染管理】一是强化院感知识培训，提高感染控制意识。组织不同层次、不同类别的医务人员开展院感知识培训14次；派出院感管理人员参加省院感质控中心举办的岗位培训和省预防医学会主办的医院感染学术年会；印发《医院感染管理通讯》4期、《医院感染管理简报》10期和《医院感染管理目标性监测简报》8期发至全院各科学习；加强医务人员手卫生培训，通过统一手卫生设施、洗手池处张贴手卫生宣传画及六步洗手法图示等强化医务人员手卫生意识，通过科级自查、院级抽查，不断提高手卫生依从性。二是强化综合性监测。全年开展综合性监测住院病人24026人，发生医院感染675例，医院感染发病率为2.8%，病原学检测率51.9%，处于较低发病率水平。全年无菌手术切口感染32例，无菌手术切口感染率为1.3%，但有医院感染漏报现象。三是认真开展目标性监测。开展ICU呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染监测201人，发生呼吸机相关肺炎8人、血管导管相关血流感染和留置导尿管相关尿路感染为0；骨科、普外科、神经外科开展清洁手术切口感染监测，监测手术573台次，手术部位感染11例，调整感染率1.9%，对2012年手术日期满一年、有植入物的患者随访追踪，回访成功患者446人均没有手术部位感染；全年监测高危新生儿547人，感染人次率0.7%，住院总日数3445天，病人日感染人次率为1.2‰；监测多重耐药菌患者612人，多重耐药菌检出比2012年有所上升。四是加强环境微生物及消毒灭菌效果等监测。全年对重点科室环境微生物监测473份，合格率为99%，有不合格项目科室及时整改，重新监测均合格；消毒灭菌效果监测336份，合格率99%（不合格1件为内镜）；透析液监测12份，2份不合格，合格率83%；高压灭菌器生物监测302锅次，合格率100%；低温等离子生物监测25锅次，合格率100%，内毒素监测24份，合格率100%，保证了医疗安全。
【传染病防治与健康教育工作】一是强化传染病管理质量。严格执行《传染病防治法》，全年实现法定传染病报告率、艾滋病防治监测任务完成300例、新生儿乙肝疫苗接种率、婴儿出生医学证明使用率、结核病转诊率、新生儿出生缺陷筛查率均达100%。二是成立慢病综合防控工作领导小组。建立和完善肿瘤登记报告制度、心脑血管事件登记报告制度，开展慢病管理全员培训，落实35岁以上首诊测血压制度，在门诊大厅设置健康小屋（指标自助检测点）并有效开展工作。三是认真开展健康教育活动，提高全民健康意识。全院设置健康宣传栏19处，订阅《健康报》《大众健康报》和《遂宁卫生》等健康宣传资料发至各病区、病房，组织医护人员参加卫生日、传染病及慢性病防治日等街头卫生知识宣传19次。
【合理用药管理与高值医用耗材控制】一是加大合理用药整治力度。开展"四合理"和合理用药暨抗菌药物临床应用全员培训，出台进一步加强合理用药的规定，制定《抗菌药物临床应用考核细则（2013年版）》和住院部科室排名前5位住院疾病主要用药方案，对无指征、无适应症、超剂量等不合理用药行为进行进一步规范，对不合理用药的医生给予诫勉谈话、罚款、停处方权、降职降级等处罚力度。合理用药督导工作组加强用药合理性的检查。全年24名医生受到诫勉谈话、罚款处罚，因负管理责任受到处罚的诊疗小组长或专科负责人14人次，2名医生被停止处方权1个月。二是严格控制高值耗材，努力降低科室成本和病员费用。高值耗材纳入科室目标考核，严格控制，坚持高值耗材不购进原则。
【临床路径管理工作】举办临床路径管理工作培训会，派出相关人员外出学习临床路径管理工作，全院13个病种近957个病例开展临床路径工作，采购临床路径信息系统助推临床路径管理工作，4个疾病201例病例开展单病种质量控制。
【医学教育】扎实开展医学教育工作，全年接收四川中医药高等专科学校、达州职业技术学院、四川省卫校、乐山职业技术学校等各医学院校临床、药剂、康复理疗、护理实习生144人，其中临床和医技55人、护理89人，重点强化实习生理论学习与临床技能训练。为安居区新安医院等基层对口支援医院培养内科、B超、妇产、普外、护理等专业技术人才11人次。
【对口支援】2013年，选派拟晋高称的中级和副高级职称的医务人员26人（高级职称4人、中级职称22人），分为6个小组，对受援医院进行定点或驻点帮扶，通过教学查房、学术讲座、疑难病例讨论等活动，帮助基层医院解决诊疗过程中遇到的疑难问题，不断提高基层医院诊疗技术水平。全年共开展学术讲座160余次，教学查房280余次，开展手术240余例，手术示教近40次，参与诊疗患者6300余人次，参与高血压、糖尿病及65岁以上人员健康体检4000余人次，为基层培训管理及业务人员合计3000余人次。接收对口支援单位医护人员包括内科、普外科、妇产科、护理、B超等专业合计11人到本院进修学习，为三家卫生院无偿捐东芝500mAX光机1台，价值93万元。接收对口支援医院的转诊病人400余人次。
【社会责任】全年参加全市各种大型会议、活动以及特需医疗、保健服务10次，派出医生11人次、护士12人次，圆满完成各项任务。参加各项义诊活动21次，派出医生100人次、护士40人次、车辆20次，为老百姓发放健康资料4850余份，接受3620余人次的健康咨询、义诊，免费发放药品12500余元。圆满完成"服务健康百姓周"义诊周活动、敬老月义诊系列活动。积极支援"4·20"雅安芦山地震灾区，地震发生后，医院筹集3万余元的救护设备、耗材和急需物资、药品交市卫生局统一送往灾区，同时组建医疗救援队伍1支，全院职工踊跃为灾区捐款105200元，派出康复科医生谢成林到华西医院，派出外科医生唐宏图、毛冲舟到宝兴县硗碛乡开展震后伤员康复救治工作，"六一"前夕，医院还向灾区儿童捐赠了爱心大礼包。落实‘挂包帮"各项计划。为射洪县大山村捐赠3万元"农基"改造基金，看望慰问贫困党员5户，慰问贫困群众5户，每户送去600元慰问金。同时还为该村培养村医1名。
做好富源社区卫生服务中心各项工作。全年完成纸质健康档案14680份、规范化电子档案12347份；深入社区开展健康知识宣传、健康咨询16次，举办健康教育讲座12次，免费为辖区65岁以上的908名老人进行体检，为315名高血压患者和124名糖尿病病人进行免费健康咨询和用药指导，加强对9名精神病患者的管理工作；完成0-6岁儿童健康档案共计889名，对新出生婴儿建立《儿童保健手册》，完成辖区内儿童计划免疫接种3162人次，并对出现异常反应的2例进行及时处理和登记报告；对辖区内65名孕产妇进行孕期保健，配合全市麻疹、脊髓灰质炎查漏补种，派出医护人员对辖区内7所幼儿园235名儿童进行麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗补种；加强辖区内学校传染病管理，发放宣传资料1000余份，指导老师预防并及早发现手足口病疑似病例，积极采取消毒隔离措施。
【荣誉】医院通过省级文明单位复评，先后荣获遂宁市首届应急抢险医疗救援技能竞赛团体奖第一名、遂宁市2013年度深化创新厂务公开民主管理先进单位、无偿献血组织工作先进集体、目标绩效考核优胜单位等集体荣誉，受到省、市表彰的26人次；群众对医院综合满意度为93.85%。
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