遂医保函〔2025〕7号
唐希代表：
您提出的《关于进一步完善我市城乡居民医疗保险政策的建议》（第168号提案）收悉，现将办理情况函告如下。
一、关于“建立科学合理的调整缴费金额机制”建议
建议意见：实行3—5年为一个周期的调整缴费金额规划，确保缴费标准调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入增长相协调。
城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）采取财政补助和个人缴费相结合的筹资模式，2024年居民医保个人缴费标准为380元/人，财政补助标准670元/人，年度个人筹资标准为1050元；2025年居民医保个人缴费标准为400元/年，财政补助标准700元，年度个人筹资标准为1100元。居民医保每年缴费标准是由国家层面确定公布的，省、市级层面执行且无权自行下调。另外，因医疗费用持续上涨，医保基金支出也呈逐年增长态势，虽然居民医保个人筹资标准逐年上涨，但是医保待遇水平也同样在不断提高。对于您提出的这条建议，我局已多次以不同方式向上反映，下步我局将继续通过上级医保部门调研、汇报，以及政府约稿等形式向上反映，积极争取上级医保部门调整缴费政策。
二、关于“完善连续缴费激励机制”建议
建议意见：建立缴费年限与待遇水平挂钩机制，对连续缴费5年、10年、15年以上的参保人员，分别给予不同比例的报销优惠；设立缴费信用积分制度，将连续缴费年限与门诊报销比例、住院起付线等挂钩。
2024年7月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），建立居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，明确自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额；连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%；居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。
目前，省上正在推进全省的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施办法》出台，我市待省上政策出台后，将及时按规定执行。
三、关于“创新医保缴费方式”建议
建议意见：借鉴商业保险经验，对当年度未发生医疗费用报销的参保人员，次年缴费时可给予适当优惠；建立健康奖励机制，对连续多年未发生大额医疗费用支出的参保人员，可适当提高其住院报销比例；探索“家庭账户”制度，允许家庭成员之间共享医保账户资金。
居民医保是由政府主导的社会保险制度，旨在为居民提供基本的医疗保障，属于非盈利性保险，参保时个人缴费占“小头”，财政补助占“大头”，为参保人构建起了相对公平的基本医疗保障制度。与之不同的是，商业保险是保险公司推出的商业性医疗保险产品，以追求盈利为目的，这是居民医保与商业保险的本质区别所在。关于“创新医保缴费方式”，根据《关于推动四川省基本医疗保险省级统筹有关事项的通知》（以下简称《通知》）（川医保办发〔2023〕10号）规定，各统筹区要严格按照医疗保障待遇清单管理制度，不得在基本制度框架之外新设制度，且从2024年起，对超出清单范围的制度政策，全国统一的医保信息系统平台将不予支持。《通知》还明确基本医疗保险政策由全省统一制定或调整，各市（州）原则上无权限制定或调整包括筹资标准和报销比例在内的基本医疗保险政策。
目前，我市正在执行的居民医保连续缴费激励政策是《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（遂府办函〔2021〕63号）。该规定明确“城乡居民在我市连续参保缴费满5年，且在此期间未发生住院医保报销情况的，其首次住院时，医保报销比例将提高5%。”
2023年，我市已建立职工门诊共济保障机制，根据《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》（遂府办规〔2022〕10号）规定，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。在医保定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。按照国家政策规定，从2025年起医保家庭共济账户使用范围从配偶、父母、子女扩大至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。也就是说，家庭“一老一小”的看病问题，都能使用职工医保个人账户支付。
四、关于“优化大病保险政策”建议
建议意见：提高重特大疾病综合报销比例；建立高额医疗费用预警机制，对年度医疗费用超过一定额度的患者，实行“一站式”结算服务；完善医疗救助政策，建立因病致贫返贫风险监测和帮扶机制。
2022年11月，市政府办出台《遂宁市城乡居民大病保险管理办法》（遂府办规〔2022〕9号）（以下简称《办法》），该《办法》对大病保险政策进行了优化调整，其中，提高了大病保险分段报销比例，最低报销比例从原55%提高至现60%，各分段报销比例均进行了优化调整。
2022年7月，我市在全省率先出台《关于严格落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接特殊困难人群待遇保障工作的通知》，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，建立了特殊困难人群高额医疗费用预警监测机制和帮扶机制。根据文件要求，医保部门将城乡居民基本医疗保险参保人员中个人年度累计自付医疗费用超过当地上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，定期推送至民政、农业农村部门。及时对民政、农业农村部门推送的农村低收入人口动态调整信息做好标识，及时落实其医疗保障待遇。特殊困难人群在就医结算时，基本医保、大病保险、医疗救助已实行“一站式”、“一单制”结算。
五、关于“深化配套制度改革”建议
建议意见：加强公立医院公益性建设，完善医疗服务价格机制；严格执行分级诊疗制度，做实家庭医生签约服务，引导群众有序就医；加强医保信息化建设，推进异地就医直接结算，提高医保服务便利性。
（一）分级诊疗制度建设方面。我市针对职工和居民医保均建立了促进分级诊疗的医保报销制度，定点医疗机构等级越高起付标准越高，报销比例越低；等级越低起付标准越低，报销比例越高，不断满足参保患者看病就医需求。同时，根据政策规定，我市参保职工异地（省外）非转诊、急诊住院报销比例较市内相同医院等级报销比例降低5%，我市参保居民异地（省外）非转诊、急诊住院报销比例较市内相同医院等级报销比例降低10%。
（二）家庭医生签约服务方面。省医保局已于2025年1月印发《关于推进家庭医生医保签约服务工作实施方案的通知》（川医保办发〔2025〕1号），明确了家庭医生医保签约服务相关要求。签约内容及覆盖范围方面，明确家庭医生医保签约服务包括慢性病的相关检查、检验、治疗和药物等，签约对象为参加统筹地区基本医疗保险的参保人员，要求各地应从高血压、糖尿病等慢性病入手，鼓励在此基础上，结合实际扩大签约病种范围。签约服务费保障机制建设方面，要求各地应根据服务包内容，科学测算、合理确定家庭医生医保签约服务费；家庭医生医保签约服务费由医保基金和患者共同承担；医保基金不再支付基础服务包费用；结合现有的“两病”门诊用药保障、门诊慢特病等政策，统筹解决资金来源。下一步，遂宁市医疗保障局将结合遂宁实际，制定出台家庭医生具体实施方案，细化工作目标和措施，强化保障机制，做好考核评估，确保政策落地见效。
（三）医疗服务价格调整机制方面。严格执行《四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案》《关于印发全省医疗服务价格区域划分与价格浮动区间方案（试行）的通知》文件要求，统一实施价区划分与价格浮动区间方案。根据文件要求，遂宁市属于第二价区，医疗服务价格项目按类型分别确定浮动比例，浮动比例范围从0%—25%。2025年，遂宁市已落地执行2024年下半年新开展和器官移植类共计49项医疗服务价格项目。下一步，市医保局将坚持“总量控制、结构调整、有升有降”原则，优先将护理费、诊察费等明显低于实际成本的基础医疗服务项目纳入调整范围，确保价格调整成果惠及医疗机构和患者。
（四）信息化建设方面。近五年成功争取并完成医保信息化省级试点项目6个，成功结算全省首笔“医保移动支付”、医保码“一码付”业务，在全省首批上线“微信医保移动支付”“医保个账线上购药”便民应用。医保码结算率达到71.73%，医保码激活率达90%以上。全市定点医药机构实现了从挂号、就诊到结算的全链条覆盖，极大地方便了参保群众就医。我市实现全市三级定点医疗机构和各县（市、区）人民医院均上线应用“医保移动支付”，参保群众使用“医保移动支付”结算29.14万人次，涉及医保基金3491.28万元。
（五）异地就医结算方面。2024年，我市在前期开通省内外普通住院、普通门诊、门诊慢特病和药店购药的基础上，进一步扩大异地就医直接结算范围，门诊慢特病跨省直接结算再添5个病种，生育医疗费用率先纳入省内异地就医直接结算，异地就医直接结算医疗类别实现全覆盖。在医药机构扩面上，我市坚持联网机构动态更新机制，多次组织各县区梳理家底，比对本地、异地定点医药机构一致性，支持符合条件的定点医药机构开通异地就医直接结算业务，截至2024年底，我市开通普通门诊（含门诊统筹）、门诊慢特病、省内异地住院、药店购药、生育医疗费用直接结算的定点医药机构分别达到632家（含209家药店）、182家、170家、1066家、23家；开通跨省普通门诊、门诊慢特病、省内异地住院、药店购药费用直接结算的定点医药机构分别达到385家、178家、168家、1066家。
六、关于“加强政策宣传和引导”建议
建议意见：创新宣传内容，通过典型案例、数据对比等方式，增强群众参保意识；通过短信、微信、抖音等宣传方式及时提醒群众参保；开展医保政策进社区、进乡村活动，提高政策知晓率。通过以上措施，进一步完善城乡居民医疗保险政策，切实减轻群众医疗负担，为全面推进健康中国提供有力支撑。
近年来，我市参保动员持续扩面，有效保障了人民群众医保权益。一是高标准完成了参保数据库建设，实现全市居民医保参保信息“一人一档”。二是高精度开展了参保组织动员，压实市县镇村四级组织参保责任，严格执行参保财政补助政策，出台集中缴费期后参保缴费政策，抓实参保管理。三是开展医保政策“进机关、进乡村、进企业、进医院、进学校”五进活动，全面做好医保政策宣传工作，宣传服务群众1.2万余人次、印制宣传资料5万余份。四是通过微信公众号、抖音、户外电子显示屏、公共交通显示屏、村村通广播、小区小喇叭、发送短信等多种渠道宣传医疗保险惠民政策，提高群众知晓率。五是充分用好基层干部、驻村干部、网格员等力量，主动开展入户宣传、上门服务，用通俗易懂的语言讲解正反面医保典型案例、普及医保政策知识，进一步提高群众对医保政策的认可度和知晓率。截至2024年12月31日，全市2024年基本医疗保险参保缴费人数267.53万人、占常住人口的97.4%（其中职工医保参保缴费37.28万人，居民医保参保缴费230.25万人），基本医疗保险覆盖全市城乡居民，实现应保尽保。
感谢您的支持与理解，欢迎您继续关心、支持医保工作，为推动我市医保事业高质量发展建言献策。
遂宁市医疗保障局
2025年5月8日