遂医保发〔2023〕21号
各县（市、区）医保局，市医保中心，局机关各科室：
现将《2023年遂宁市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
2023年遂宁市医疗保障工作要点
2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是实施“十四五”全民医疗保障规划的关键之年。全市医疗保障系统要坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实中、省、市关于医疗保障工作的决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕市委、市政府中心工作，对标跨越，进一步健全医保制度、医保基金监管、医保服务供给、医保支付、医保公共服务五大体系，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，为建设成渝中部现代化示范市和锂电之都进一步夯实医保民生基础。
一、完成医保调剂金模式省级统筹准备工作
严格落实医疗保障待遇清单制度，确保制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。按照省医保局统一部署，配合开展专题调研，严格落实拟出台的《关于建立基本医疗保险省级统筹制度的意见》，严格执行拟出台的《四川省基本医疗保险基金省级调剂办法》和《四川省基本医疗保险基金预算管理办法》，完成调剂金模式省级统筹正式实施前的各项准备工作。
二、完善全覆盖多层次的医保制度体系
全面完成“全市城乡居民参保”省级民生实事目标任务，落实国家统一的城乡居民参保缴费及补助标准，压实各县（市、区）属地参保组织责任，扎实做好参保缴费管理服务工作，确保全市基本医保参保率稳定在98%以上，确保特困群体基本医保参保率100%。平稳实施职工医保门诊共济改革工作，进一步完善城乡居民医保门诊统筹和“两病”门诊用药保障机制。按照全省统一要求，调整职工医保累计缴费年限和实际缴费年限政策，出台灵活就业人员纳入生育保险保障范围的政策措施。建立医疗救助资金结余留用和超支分担的责任机制，全面实现医疗救助资金市级统筹。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略考核评估工作。配合商业保险主管部门规范推动“惠遂保”发展。
三、不断强化医保基金监管
综合运用智能监管、抽查复查、专项稽核、日常检查等多种手段强化医保基金监督检查，全面推动医保定点医药机构规范开展自查自纠，强化抽查复查，依法依规严格惩处，确保全市医保定点医药机构检查率、违法违规使用医保基金行为处理率均达100%。加强线索核查，严格上报线索核查情况。配合做好国家、省级飞行检查，抓好飞行检查发现问题的整改落实，严格处理处罚、公开曝光。继续落实打击欺诈骗取医保基金部门联席会议制度，持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动。深化拓展智能场景监控项目建设，创新开发“医保智能场景监控系统”门诊共济模块，加强对全市医保定点诊所、定点药店监控，加强信用评价结果运用。健全社会监督员监管、群众举报奖励等监管制度，组织参加国家医保局“医保基金监管安全规范年短视频大赛”，开展“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。
四、加强医药服务管理保障
做好2022年版国家医保药品目录落地执行工作，指导医保定点医疗机构对谈判药品“应配尽配”，做好谈判药品“双通道”用药管理，统一执行全省医疗机构制剂目录，公布遂宁市医疗机构制剂医保支付标准。丰富完善DRG医保支付方式改革政策，做好DRG交叉评估工作，落实DRG医保支付方式改革三年行动第二年目标任务。逐步建立基本医保签约服务包，协同推进家庭医生签约服务，落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，按规定做好患者医疗费用、新冠病毒疫苗及接种费用结算和清算工作，制定并落实“互联网首诊”“俯卧位通气治疗”等医疗服务价格政策。
五、深化药械招采和医疗服务价格改革
做好种植牙费用专项治理，落实种植体系统集采、牙冠竞价挂网结果落地及医疗服务价格全流程调控目标，强化对相关医疗机构及患者费用等指标的监测；平稳落地各批次国家、省际联盟药品耗材集采中选结果，推动集采药品数量达到450个、耗材达到10类，做好到期批次集采药品耗材接续工作，落实医保结余留用资金核算、考核以及拨付；进一步扩大“三流合一”药械招采平台使用范围，基本实现全市公立医疗机构全覆盖，将有意愿的社会办医疗机构按协议纳入平台管理，提高药械网采率和线上结算率。持续开展药品价格监测工作，根据工作需要，及时更新监测品种和范围，确保监测工作取得实效。做好医疗服务价格调价评估，达到调价条件的，按程序进行医疗服务价格动态调整，合理制定新开展医疗服务项目试行价格，落实医疗服务价格重要事项报告制度，执行全省统一的医疗服务价格项目规范。
六、提供便捷优质的医保公共服务
加快医保经办规范化建设考核评价机制和指标体系建设省级试点建设，及时形成符合医保实际的经办考核评价机制和指标体系，变“全省试点”为“全省标准”。积极争取医保管理服务激励支持。深化“放管服”改革，提升医保事项网上办事深度，做好“一件事一次办”医保经办服务，推进更多高频事项跨省通办。推动全市医保标准化经办大厅比例达到70%以上。进一步完善镇、村医保经办服务功能，推动服务事项在村（社区）直接办理，实施“村医通”工程。在银行、保险公司网点新增一批“医保服务站”。开展医保经办练兵比武，深入推进12393医保服务热线与12345政务服务便民热线“双号并行”运行管理。进一步扩大异地就医直接结算范围，增加联网结算定点医药机构数量，推动更多医保定点医疗机构开通普通门诊和5个门诊慢特病费用跨省直接结算。全面取消我市参保人员在重庆市和四川省内异地就医的备案手续。
七、持续提升医保信息化便民服务水平
严格按照全省信息化标准化指标体系，强化医保一体化信息平台运维管理，落实医保信息化标准化工作。配合省医保局建立健全医保信息网络和数据安全管理和风险防范机制，开展红蓝网络安全攻防演练，抓好风险漏洞整改，提升安全防护能力和数据质量。进一步做好门诊共济保障及电子处方流转系统建设，确保全市三级医保定点医疗机构和各县（市、区）人民医院全部接入电子处方流转系统。全面推广应用医保电子凭证，实现全市全部定点医药机构完成就医购药全流程改造应用。深化“医保移动支付省级试点”，在全市三级医保定点医院全部开通医保移动支付，接入四川医保APP和国家医保服务平台APP四川专区。加快建设“数据资源共享服务区建设”省级试点项目，打通医保和政务云之间的数据共享通道，持续强化大数据治理能力。
八、夯实医保高质量发展基础
深入落实《遂宁市“十四五”全民医疗保障工作方案》，完成年度实施目标计划，深化遂潼川渝毗邻地区医疗保障一体化发展工作，深化基金监管、医保公共服务等合作。动态调整行政权力清单，落实行政规范性文件审查备案、重大决策风险评估等制度。落实新修订的医疗保障统计调查制度，开展医疗保障形势分析，基金运行监测与风险预警分析，做好医保基金和财政医疗保障转移支付资金的预算绩效管理工作，加强绩效评价结果运用。全面履行国家安全责任制、保密工作责任制、安全生产责任等。发挥医保作用，助力全市优化营商环境。定期分析研判全市医保信访情况，依法做好信访工作。倡导绿色低碳，扎实推进节能减排工作。
九、坚定不移持续深化全面从严治党
严格落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》，严格落实意识形态工作责任制，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持党的群众路线，提高调查研究质效，深入研究问题、解决问题，推动党的二十大精神在全市医保系统进一步落地落实。坚持新时代好干部标准，持续加强监管队伍和经办队伍建设，打造“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。增强党组织政治功能和组织功能，坚持党建带“工建”、带“妇建”、带“关建”，统筹做好统战、双拥、退役军人事务、老干部工作等，擦亮“党旗红·医保蓝·心惠民”党建品牌。深入贯彻落实中央八项规定精神和省委、省政府以及市委、市政府十项规定及其实施细则，健全完善廉政风险防控机制，狠抓廉政警示教育，加强医保基金监管领域廉洁文化建设，深化“清廉医保365”清廉机关品牌创建，不断推动全市医保领域反腐倡廉向纵深推进。