梁继学代表：
您在遂宁市第八届人民代表大会第四次会议上提出《关于重视医保管理绩效助推医疗高质量发展的建议 》（第84087号）收悉，现就所述建议的相关情况函告如下。
随着DRG支付方式改革三年行动计划稳步推进，遂宁市医保局按照国家、省医保局的部署要求，始终坚持改革目标导向、问题导向和结果导向，凝聚攻坚合力，积极稳妥推进，于2022年启动DRG实际付费。
一、聚焦重点，提高医保精细化管理水平
在改革起步阶段，将DRG病组分组权重的测算科学性合理性作为精细化管理的重点。一是优化分组方案。2023年在全省率先启用国家医保局CHS-DRG1.1版分组器，在国家版584组基础上细化调整为遂宁本地版766组，更加契合我市临床实际入组需要。二是科学测算权重。对全市近三年113.60万条医保结算数据进行清理和测算，按照1:2:7的比重动态调整DRG病组付费点值，充分尊重医疗客观数据。三是设置基层病组。探索DRG付费引导分级诊疗机制，将食管炎、胃肠炎等10个病种设置为基层病组，拉开不同级别医院之间的支付系数差距，引导常见病、多发病患者在基层医院就诊。
二、压茬推进，提高一体化信息支撑能力
信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，是DRG支付方式改革的技术基础。一是强化系统支撑。搭建“遂宁市DRG支付管理平台”，完成全市医疗机构信息系统接口改造，实现医保结算清单从院端到省医保平台的实时上传。二是做好纠错反馈。在省医保平台暂不支持对各市（州）进行数据实时回传的情况下，利用本地“DRG病案填报”系统，对主诊断和主手术的完整性、合规性、准确性进行校验，指导全市医疗机构开展医保结算清单事前质控，提高上传成功率。三是开展智能监管。创新开展DRG智能监管，设置24条本地智能监管病案校验规则，重点关注病案信息质量和入组合规性，通过数“智”赋能，利用信息化、智能化手段，有力提升医保审核的覆盖率和精准度，助推改革平稳运行。2023年第四季度，全市DRG智能监管违规数据审出率为0.66%
三、深挖价值，提升医疗服务质量与效率
如何利用DRG 分组产生的数据，从而以数据为导向、靠数据提管理、向管理要效益是医疗机构在这场改革浪潮中能否及锋而试的关键。市医保部门以DRG核心指标为基础，制定“4+2”考核体系，设置4个基础指标“医保结算清单填报质量、病例组合指数值、时间消耗指数、费用消耗指数”和2个加分指标“以中医为主治疗的出院患者比例、四级手术占比”，考核得分直接与年终清算系数挂钩。通过数据评价体系帮助医院将医疗成本、医疗质量数据化，在兼顾医疗安全的前提下监测指导实际运营，在提升医疗质量的同时更好地实现费用管理，实现精准发力、以改促提，不断规范医疗服务行为、提升医疗服务效率与质量，推动医疗机构进一步发展。
四、协同并行，提升三医共同参与主动性
凝聚医保、医疗、医药三方力量，画好改革最大同心圆。一是多渠道征求意见。全过程公开透明。及时主动向医疗机构公布关键环节的测算原理和最终数据，清算过程中公示点数调整、考核结果、总额分配等数据20余次，强化监督管理，防范矛盾风险，促进规范清算。全方位畅通反馈。用好线上线下双通道，通过系统反馈、书面申请、电话咨询、座谈交流等多种方式，充分吸收医疗机构和项目公司的意见建议，确保支付结果准确合理。全覆盖实地调研。从2021年DRG付费试运行开始，每年均对市内6个统筹区的定点医疗机构开展实地调研，累计走访50余次，及时掌握各类医疗机构在DRG付费模式下的运营情况并收集意见建议。二是开展专家评审会。依托医保专家库，抽选临床专家为DRG支付提供政策意见咨询、分组标准和特殊病例入组合理性审查、评审等工作，已组织开展特病单议评审4次、高新技术倾斜支付研判1次、特殊病例标准评价1次、中医优势病种疗效论证2次。三是组织专题业务培训。每年度对全市各级医保经办机构和开展住院服务的定点医疗机构进行全覆盖业务培训，通报年度DRG清算情况，分析运行情况，解读配套政策，指导系统操作流程，并针对反馈问题沟通、解答。
下一步，市医保局将虚心接纳建议，聚焦痛点难点、创新工作思路，让DRG付费在提高医保基金使用效率、推动医院高质量发展方面发挥显著作用。