宋光辉委员：
您在市政协八届一次会议上提出的《关于加快推进医保付费方式改革的建议》（第118号提案）收悉，经商市卫生健康委，现答复如下。
一、办理情况
我局于2021年12月22日与您进行了电话联系，针对我市医保付费方式改革工作进行了充分交流和沟通，形成了工作共识。
二、有关建议答复
（一）在现有按项目按病种支付方式基础上，加快实施DRG或DIP付费，有效控制医疗成本
为推进我市医保支付方式改革，加强医保定点医院管理，提高医保基金使用绩效，进一步解决群众“看病难”“看病贵”问题，经市医保局请示，市政府于2019年11月25日批复同意我局申请全省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。经积极争取，2019年12月10日省医保局批复同意我市成为全省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市。被确定为DRG省级试点城市后，市医保局克难攻坚推进DRG付费方式改革，通过收集医疗机构2018年1月─2020年10月历史结算数据，确定588个DRG 病组，将按项目付费转变为按病种付费，逐步实现医保支付的精准化和科学化，增强了对医药服务领域的激励约束作用。自今年6月DRG模拟付费以来，与上两年相比：市医保统筹基金支出下降11.37%，参保人员平均住院天数下降2.8%，参保人员医疗总费用下降10%，次均住院费用下降6%，个人自费费用下降8.6%。
（二）制定集中带量采购量外的同种药品耗材使用的支付细则
按照《四川省医疗保障局等九部门关于落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作的实施意见》精神，要推动实现药品医保支付标准与采购价协同一致。对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2─3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。目前省医保局已印发《国家组织药品集中采购和使用试点扩围相关药品医保支付标准的通知》，对第一批国家组织药品集中采购和使用试点扩围的25个药品（包括中选药品和同一通用名的非中选药品）共501种品规确定了医保支付标准，下一步省医保局将陆续对其余带量采购的药品耗材制定支付标准，市医保局将严格按照要求执行。
（三）以医保支付方式为杠杆，有序推进乡镇、县级及市级分级诊疗体系建设
为促使优质医疗资源下沉，合理分流参保住院人员，推进分级诊疗，我市采取了以下措施。一是DRG政策倾斜支持。按照工作进度，我市目前已进入DRG付费模拟运行阶段，通过在模拟运行过程中体现医保政策导向，提高疑难重症DRG病组的权重值，降低轻症DRG病组的权重值，引导三级医疗机构提高服务能力，积极收治疑难重症，主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医疗机构诊治，推动分级诊疗实现。二是基本医疗保险报销政策向基层医疗机构倾斜。参保人员住院报销起付标准随医疗机构等级的降低而降低，城乡居民参保人员在三级甲等医院住院报销起付标准为800元，社区卫生服务中心为300元；报销比例随医疗机构等级的降低而提高，三级甲等医院报销比例为55%，社区卫生服务中心为90%。三是“两病”用药限制在基层医疗机构诊治。印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》，规定“两病”门诊用药保障不设起付线，对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50％。四是组建4个紧密型城市医联体。医联体牵头医疗机构结合本单位实际，筛选部分慢性病、常见病普通门诊下移至医联体内部成员单位，逐步推动医疗卫生工作重心下移，引导居民科学合理就医，提高医疗资源配置和利用效率。
（四）在推进医保支付标准化和信息化建设方面。建立医保和卫健的高效衔接机制，切实做到疾病编码、医疗监管、医疗服务调整统一性、可行性、规范性，实现医保、医院及患者三方共赢
我市多措并举高效推进医保支付标准化和信息化建设，取得了良好成效。一是建立部门高效衔接机制。在市医保局积极推动下，2021年8月市政府办公室印发《遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》，明确医保、卫健为信息化建设成员单位，成员单位间要加强部门间信息交换和共享，做好与原有相关系统的衔接，避免重复建设；积极推广视频监控、生物特征识别等技术的广泛应对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。二是切换使用国家医保信息一体化平台。市医保局主动作为，积极对接市卫生健康委，组织召开国家医保信息一体化平台在遂宁切换上线攻坚工作推进会议，联合印发《国家医保信息一体化平台遂宁上线工作方案》，明确平台上线目标任务、分组分工和步骤时限，压实各级医保部门、卫生健康部门和定点医药机构的工作责任。2021年10月7日，“国家医疗保障信息一体化平台”在遂宁全面上线，实现医保线上业务和医保信息数据与全国互联互通，为全市医保业务经办标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化打下坚实基础。三是积极推动“智能场景监控系统”省级医保基金监管创新试点项目。在市中心医院等12家二级以上定点医疗机构，建立包含场景监控、智能审核、智能稽核、大数据分析4大模块的监管系统，对医疗机构诊疗行为实行全时段全场景视频监控。已发现违规数据3.4万条，涉及4550人次，拒付医保基金80.21万元，12家试点医疗机构住院平均下降14.29%，医保报销减少2282万元，对“虚假住院”等违法违规行为形成较大震慑。该省级试点项目被省医保局评定为“优秀”。四是大力推广应用医保电子凭证。以覆盖更多应用场景为重心，从药店购药到门诊挂号、从入院登记到出院结算，我市参保群众可脱卡实现“购药、挂号、就诊、医保结算”，全市医保电子凭证激活人数已达100余万人。2021年12月，我局被省医保局评为“全省医保信息化标准化优秀集体”，受到通报表扬。
三、下步工作打算
（一）推进DRG支付方式改革。为更好发挥DRG付费的作用，我局计划2022年1月对全市医疗机构正式按DRG付费，
将引导医疗机构规范诊疗行为，更加有效控制医疗成本。
（二）做实紧密型城市医联体。进一步提升下级医院服务能力，医联体内上级医院要加强对下级医院卫生技术人才的培养，加强基层优质医务人员储备，提高下级医院及乡镇卫生院熟练处理常见病、多发病能力，保障群众在下级医院享受到高质量的专科诊疗服务。
宋光辉委员，感谢您对医疗保障工作的关注，希望您一如既往支持我们的工作。
遂宁市医疗保障局
2021年12月31日