王兰华代表：
您在市七届人大五次会议上提出的《关于加强对建档立卡贫困户医疗标准政策制定的建议》（第97号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、关于“希望各级政府加大对倾斜支付资金的预算和投入，确保医保基金平稳运行”的问题。
脱贫攻坚是当前重要的政治任务，为实现建档立卡贫困人口医疗有保障，各级财政不断加大资金投入。一是中、省财政补助资金逐年增加，2019年达到520元/人；二是市、县（区）财政按第一档次为19.76万贫困人口安排个人参保缴费4349万元；三是建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用通过基本医保、大病保险、倾斜支付、疾病应急救助、财政兜底五个渠道予以报销，实现县域内住院医疗费用个人支付占比控制在10%以内。
按照中、省政策规定，医疗保障倾斜支付政策应承担建档立卡贫困人口“在县域内发生的政策范围内住院医疗费用，对基本医保报销、大病保险理赔后的剩余部分予以倾斜支付，确保建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内。”目前医保倾斜支付政策虽给居民医保统筹基金带来了一定的压力，但为了脱贫攻坚工作如期完成，医保基金必须承担。
二、关于“加强宣传引导，为建档立卡贫困人员制定特殊的门诊就医诊疗政策，解决建档立卡贫困人员门诊诊疗费用报销，从而减轻住院基金压力”的问题。
为减轻建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗费用，按照遂脱贫办发〔2017〕82号文件要求，市人社局会同市卫计委出台了《关于做好建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗有关工作的通知》（遂人社办发〔2018〕35号），一是将建档立卡贫困人口慢性病门诊病种由16种增加到28种，达到国家第三方评估标准要求。二是提高慢性病门诊报销限额。建档立卡贫困人口患慢性病需要门诊维持治疗的，按第一档缴费的每年限额报销费用由1000元提高到1500元，按第二档缴费的每年限额报销费用由1400元提高到3000元。为进一步落实好该项工作，遂宁市医疗保障局出台了《关于建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗集中认定工作的通知》（遂医保发〔2019〕21号），探索创新门诊慢性病认定方式。降低申报门槛，简化申报材料，调整认定时间，改变申报方式，变更享受医保待遇时间，让贫困患者慢病认定更加精准、及时、便捷。政策的出台，在降低建档立卡贫困人口医疗费用支出的同时，有效地减轻了医保基金支付压力。
三、关于“加大对医疗机构的管理，规范诊疗行为，确保建档立卡贫困人员有序就医”的问题。
加强对医保基金支出监管是新建医疗保障局的重点工作之一。我市各级医保经办机构将持续开展对医疗机构提供医疗服务行为的全程监管。一是严格执行医保总额控费制度。全面落实以总额付费为基础，按病种付费、按日间手术付费等多元化的复合付费方式，科学合理降低医疗费用。完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，通过医保协议管理，强化风险分担机制和激励约束机制，激发医疗机构主动控制成本的内生动力。二是加强住院管理，严禁无病住院、小病大治；严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单；严禁将自费项目改为报销项目，或擅自降低起付标准、提高报销比例。三是强化控费措施，有效遏制医疗费用过快增长。坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，合理降低参保住院病人费用总额。
王兰华代表，感谢您对我市医保工作的关心关注。
此复。
（联系人：徐杰联系电话：2257609）
遂宁市医疗保障局
2019年7月23日
