为进一步健全我市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病保障水平，降低参保城镇职工重大疾病大额医疗费用风险，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》精神，近日，市医保局联合市财政局修订完善《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》（以下简称《管理办法》）。现对有关内容解读如下。
一、《管理办法》出台背景是什么？
《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》（遂府办发〔2021〕13号）有效期将于2025年1月1日截止。为确保职工大额医疗费用补助（以下简称“大额补助”）政策平稳运行和经办工作有序衔接，结合近几年基金运行情况，对大额补助政策进行了修订完善。
二、《管理办法》起草依据主要是什么？
《管理办法》主要依据以下三个文件的相关规定起草。
一是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”的规定。
二是《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）关于“强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系”的规定。
三是《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）关于“职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障”的规定。
三、《管理办法》主要包括哪些具体内容？
《管理办法》共九章20条。第一章“总则”，明确《管理办法》起草的目的意义和政策依据。第二章“基本原则”，一是“三个坚持”，即：坚持尽力而为、量力而行，坚持稳健持续、防范风险，坚持治理创新、提质增效；二是“六个统一”，即：全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。第三章“参保范围”，明确在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员），同步参加大额补助。第四章“资金筹集”，明确大额补助的筹资标准和缴费方式。第五章“待遇标准”，明确大额补助的报销范围、报销比例和年度报销限额。第六章“赔付方式”，明确大额补助报销实行“一单制”结算。第七章“承办方式”，明确大额补助遵循“保本微利”原则，通过公开招标方式委托商业保险机构承办，并对招标原则、招标内容、合同管理、违约责任等进行了规定。第八章“日常管理”，明确大额补助的结算方式和部门管理职责。第九章“附则”，明确《管理办法》施行时间和有效期。
四、职工大额医疗费用补助的筹资标准是如何确定的？
大额补助按年度缴费，待遇与缴费挂钩。2024年大额补助资金按220元/人·年筹集。为确保职工大额医疗费用补助制度平稳过渡、安全运行，同时进一步营造良好营商环境，暂不增加参保单位特别是企业的缴费负担，《管理办法》继续维持原筹资标准每年220元/人。
五、职工大额医疗费用补助的待遇标准是如何确定的？
结合我市职工大额补助基金运行情况，参考省内其他市（州）职工大额补助待遇标准，并按照基金“以收定支、收支平衡、略有结余”和“保本微利”原则，及时提高我市职工大额补助待遇水平。经过反复测算，《管理办法》调整的待遇水平符合基金“以收定支、收支平衡、略有结余”和“保本微利”原则，确保了大额补助基金安全可持续。
六、本次出台的《管理办法》较原《管理办法》主要修订了哪些内容？
主要内容中较原政策主要修订三个方面：一是将原政策中第八条（现修订政策第七条）“分段报销，即：1500元（不含）—5000元（含）部分报销50%，5000元（不含）—10000元（含）部分报销70%，10000元（不含）以上部分报销90%。”修改为“分段报销，即：1500元（不含）—5000元（含）部分报销80%，5000元（不含）—10000元（含）部分报销85%，10000元（不含）以上部分报销90%。”二是将原政策实际执行了的但未在文件中明确的“重症特殊疾病门诊（含血透门诊治疗）、高值药品（符合五定管理）纳入大额补助范畴，除基本医疗保险报销外的，由个人承担的政策范围内医疗费用实行参保个人年度内累计计算。”在文件中进行了明确并单独列为第九条。三是明确未实现‘一单制’结算的医疗费用由承办大额补助的商业保险机构或各级医保经办机构负责手工理赔”，即进一步明确手工结算的经办责任主体。
七、职工大额医疗费用补助每人每年报销限额是多少？
大额补助实行限额报销。每人每缴费年度报销限额为全市城镇职工基本医疗保险最高支付限额的2倍（目前为50万元），符合清单制度规定和当前我市经济社会发展实际。
八、职工大额医疗费用补助如何实现“一单制”结算？
为持续深化“放管服”改革，实现让数据多跑路、群众少跑腿的目的，《管理办法》第十六条规定：“大额补助由市、县（市、区）医保中心先与定点医药机构结算，再与承保的商业保险机构进行结算。承保的商业保险机构必须向市、县（市、区）医保中心提供足额的大额补助结算备用金”。也就是说，参保职工在医保定点医疗机构住院发生的符合职工大额医疗费用补助报销范围的费用，出院时与基本医疗保险一并在医院一次性结算，避免了住院参保职工来回跑、多头跑。
九、职工大额医疗费用补助采用什么方式承办？承办风险由谁承担？
《管理办法》第十一条明确，职工大额医疗费用补助由市医保局按照法定程序组织公开招标，选定商业保险承保机构承办。第十四条规定，商业保险机构承办大额补助遵循“自负盈亏、风险自担”原则，经营亏损风险由承办商业保险机构自行承担。
十、《管理办法》何时施行？有效期几年？
《管理办法》第二十条规定：“本办法自2025年1月1日起施行，有效期5年”。