遂府办文〔2022〕55号
梁继学代表：
你在市八届人大二次会议上提出的《关于强化医保监管杠杆作用，助推医疗服务能力提升的建议》（第124号建议）收悉。现将办理情况复函如下。
一、医保支付方式改革推进情况
按疾病诊断相关分组（DRG）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目的是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行，实现医、保、患三方共赢。一是促进医疗行为规范。DRG付费改变以往按项目付费模式，转向按病组付费，促使医疗机构向内涵式高质量发展转变。二是促进医疗服务公开透明。通过DRG分组，使同一个病组治疗水平的高低可量化比较，群众就医、医保付费有了公开透明的平台。三是促进群众就医满意度提升。通过DRG付费，有效减少群众不必要的医疗支出，使群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。
我市在定点医院积极稳妥推进DRG医保支付方式改革，目前取得较好成效。一是建成DRG病案填报、医保基金结算、公示辅助、监管评价四大系统，形成遂宁市DRG支付管理平台；二是对全市医院历年海量结算数据进行标准化处理，已进行三轮DRG分组测算，将145.99万例病例分入595个DRG病组；三是自2021年6月起对全市医保定点医院进行模拟付费，通过分别提供按项目付费和按DRG支付的金额供医院比较，提高医院对DRG支付方式的了解和认识；四是自2022年1月起对全市医保定点医院住院费用按DRG进行实际付费，由以往每个医院确定一个总额改为全市医院共用一个总额，医院根据收治病人情况取得相应的点数，每月根据点数获得相应医保基金，倒逼医保定点医疗机构加强内部管理；五是多次举办DRG相关培训，邀请省医保局、四川大学华西医院专家到我市培训授课，深入医疗机构开展DRG培训；六是为进一步加强基本医疗保险基金管理，激励定点医疗机构更好地服务参保人员，我市正起草《遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》，待正式文件印发后可缓解医疗机构垫支医疗费用压力。
二、药品目录管理情况
目前我市执行的药品目录为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，药品目录全国统一，部分药品设置了限定支付范围，但仅针对此种药品超过限制条件使用医保不予支付的限定，与临床诊疗行为无关，医生用药可根据病情实际和临床用药需求确定，向病人做好自费使用药物的解释工作即可。若临床医生认为医保用药范围设置存在限制使用条件不合理的情况，可将相关情况及理由收集后逐级反映解决。
三、加强对医药机构管理的情况
（一）组织医药机构开展自查自纠。督促1362家定点医药机构开展自查自纠工作，已收到1345家定点医药机构反馈情况，包括“超适应症检查”“无依据使用限制用药”“不合理用药”“过度治疗”“允许参保人员使用个人账户购买食品”“实际购药明细与医保下账不一致”等问题23项，敦促104家定点医药机构退回违规使用的医保基金104.75万元。
（二）重拳出击欺诈骗保行为。坚决打击欺诈骗保，坚决守护好全市人民的“救命钱”。2019—2021年挽回医保基金和扣处违约金共18736.08万元。2022年上半年，已检查定点医药机构604家，处理违规违约225家，追回违规使用医保基金、扣处违约金436.65万元，向公安部门移交欺诈骗保问题线索7件，公安部门已抓获犯罪嫌疑人6人。
（三）加强医药机构监督检查。依托纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风机制，以及卫生健康领域不合理医疗行为专项治理行动，加强相关部门协同联动，强化监督检查和执纪执法力度，对2件涉及医疗违法的投诉举报进行立案查处，举报投诉办结率100%。
感谢你对医疗保障及医疗卫生工作的关心和支持。
遂宁市人民政府办公室
2022年8月9日