本次政策调整，是一次政策微调，优化完善了部分基本医疗保险政策，是基本医疗保险政策供给侧结构性改革，目的在于精准供给、公平供给、普惠供给，让基本医疗保险制度可持续发展。
一、进一步强化总额控费制度
医保基金必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格实行总额预算管理，坚决防范医保基金出现系统性风险。全市定点医疗机构要进一步严格实行总额控制，切实规范诊疗行为，防止过度治疗和虚假治疗。建立激励约束机制，总额预算按照“合理超支部分比例分担、年度总额结余累加记入下年总额预算”的原则进行。
解读：医保基金属于社保基金，必须严格按照《预算法》坚持预算管理，必须依法坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，不得出现赤字。否则，“基金穿底，财政兜底”，会严重影响全市改革发展稳定大局。根据人力资源社会保障部等三部委《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和财政部等三部委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）等规定，医保基金必须严格实行预算管理，医保基金付费必须严格执行“总额控制”制度。坚持预算管理和“总额控制”，是确保全市医保基金安全可持续的基础和前提。同时，为建立医保总额付费激励和约束机制，将总额预算按照“合理超支部分比例分担、年度总额结余累加记入下年总额预算”的原则，促进医疗机构合理使用医保基金和健康有序发展。
二、调整城乡居民医保门诊统筹报销限额
参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例支付、人均年度封顶”的报销原则。按门诊合规医药费用的80%予以报销；2020年人均年度报销限额为90元，今后根据经济发展水平和基金收支情况适时进行调整。参保人员上年度未使用门诊统筹的，参保当年门诊统筹报销限额提高50%。
解读：医疗保险属于保险，保险的基石就是大数法则。为破解参保人员年底集中消费导致医保基金流失的难题，避免无病购药，所以有必要建立奖励机制，采取对门诊统筹按比例报销，鼓励参保人员无病时不使用门诊统筹，对当年未使用门诊统筹的，次年门诊统筹报销限额提高50%。
三、调整基本医疗保险年度最高支付限额
依据我市经济社会发展水平和上级有关政策规定，城镇职工和城乡居民基本医疗保险最高支付限额实行适时动态调整机制。将城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额提高至15万元；将城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额提高至25万元。
（一）调整城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。解读：按照国家和省有关规定，居民医保统筹基金年度封顶线为居民可支配收入的6倍。按照国家统计局遂宁调查队发布2019年我市全体居民人均可支配收入为24865元计算，我市居民医保统筹基金支付年度封顶线为24865×6=149190元。考虑到城乡居民封顶线有6年未调整和参保基数大的因素，为进一步减轻城乡居民大病医疗负担，调整城乡居民基本医疗保险封顶线为15万元是适当的。
（二）调整城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额调整为25万元。解读：按照城镇职工基本医疗保险最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍规定，据市统计局初步估测数据，2019年全市职工平均工资为59290元，即城镇职工基本医疗保险最高支付限额为59290×4=237160元，考虑到已有8年未调整，城镇职工基本医疗保险基金也运行在安全线以上，将城镇职工医疗保险最高支付限额调整为25万元是适当的。
四、调整城乡居民医保住院报销起付标准
起付标准调整为：三级甲等医院800元；三级乙等医院700元；二级甲等医院600元；二级乙等医院500元；一级及无等级医院400元；中心卫生院300元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）200元；市外住院或转市外医院1000元。
解读：本市区域内，在原住院起付标准的基础上分别增加100元；市外住院或转市外医院的在原起付标准基础上增加200元。
我市居民基本医疗保险2014年启动实施以来，起付标准一直未作调整，鉴于“低门槛”起付标准导致无病住院、小病到高级别医院住院等过度医疗行为，不但让“分级诊疗”难以落实，更给医保基金带来巨大的压力，已经在一定程度上影响到全市居民医保基金的安全可持续，所以参照四川省贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》的意见中“起付标准一般为统筹地区上年度职工平均工资的10%左右，不同等级医院可有所不同”的规定，提高居民医保各等级医院住院起付标准100元，市外住院或转市外医院的起付标准提高200元。
五、将日间手术纳入医保基金支付范围
实行定点医疗机构医保日间手术备案管理。对定点医疗机构开展的日间手术术前14日符合临床诊疗规范的参保人员的门诊检查检验费，纳入医保住院医疗费报销范围。日间手术具体病种在《国家卫生计生委 人力资源社会保障部关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）文件制订的《日间手术病种及术式推荐目录》以及《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录的通知》（国卫办医函〔2019〕904号）文件制订的《第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录》内选择。定点医疗机构开展日间手术具体病种与医保经办机构协议约定，日间手术医保基金支付标准不超过上年度同种病种住院平均医疗费用限额标准的85%。按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。
解读：我市已在市中心医院进行了日间手术付费方式探索，目前参与科室达到19个。据统计，2019年通过日间手术付费方式结算8000余例，日间手术付费比按照项目付费人均降低住院费用15%左右。对适用日间手术的病种，采取按日间手术付费方式结算，既可降低医疗费用，又可增加医院床位的周转率，可实现参保患者、医保基金、医疗机构三方受益。
六、确定城乡居民大病保险起付线
按照《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）文件规定，当年城乡居民大病保险起付线原则上为上一年度居民人均可支配收入的50%。上年全市居民人均可支配收入数据公布日前，以上年度的上年度全市居民人均可支配收入为基数，前三年全市居民人均可支配收入的平均增长率为增长率，测算出上年全市居民人均可支配收入，以测算出的居民人均可支配收入的50%作为当年大病保险起付线。待上年全市居民人均可支配收入数据正式公布后，以公布后次月起执行上年实际居民人均可支配收入的50%作为当年大病保险起付线。
解读：居民大病保险的当年起付线明确为上一年度居民人均可支配收入的50%，但由于上一年度居民人均可支配收入的统计数据一般在当年3月份左右公布，由此出现了当年居民大病保险起付线确定空档期，为确定相对合理的大病保险起付线，确保居民大病保险年度内起付线波动幅度较小，承保居民大病保险的保险机构合理理赔，减少保险公司空档期理赔亏损，避免出现居民大病理赔前后待遇不一致现象，诱发影响社会不稳定因素，而采取测算数作为空档期起付线，以实现平稳过度。