遂医保函〔2025〕13号
陈青松委员：
《关于提高医保基金使用监管能力的建议》（第196号提案）已收悉，感谢陈青松委员对医保基金监管的关系和支持，现就提案中的相关办理情况函告如下。
一、关于“推行医保智能场景监控”的问题
2021年1月，市医保局正式启用智能场景监控系统，已对12家医疗机构进行住院场景监控。2023年5月，在智能场景监控系统基础上，遂宁市启用“药店监控”“诊所监控”2项功能模块，对开通职工门诊统筹业务的药店、诊所进行实时监控，通过人脸识别、运用公安部数据库进行信息比对等方式促进患者实名就医购药。2024年底，市医保局启动智能场景监控扩面项目建设，正在对50家医疗机构住院场景进行智能监控，对血透医疗机构安装血透机数据采集设备达到精准监控目的。2025年，遂宁市基于四川省医保信息平台创新建设医保门诊慢特病管理系统，将实现慢特病患者资格认定数据采集、互联网医院续方处方核验、购药智能审核、医保结算刷脸核验等全方位监管，严防医保门诊基金跑冒滴漏。下一步，市医保局将结合本地实际，进一步拓展精神类、康复理疗等场景监控。
目前，全省统一使用四川省医保信息平台，不允许本地自建系统。省医保局基于数据安全考虑，目前数据不回流至遂宁，医保数据共享须报省医保局、国家医保局审批。
二、关于“优化调整资金使用”的问题
2024年9月，市医保局出台《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》，优化职工大额补助待遇，将3个分段报销比例平均提高15%。持续落实基本医保省级统筹，新增17个辅助生殖类医疗服务价格项目，将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医保支付范围。按照国家医保局、省医保局统一部署和要求，当前我市正有序推进生育医疗待遇标准政策的优化调整工作，出台支持生育政策，促进我市人口发展。
市医保局制定了城乡居民医保基金区域总额预算管理办法，根据各县（市、区）、市本级门诊统筹、门特、市内住院费用近三年实际支出额度，按1:2:7的比例确定各区域居民医保基金总额，强化对城乡居民医保基金预算管理，控制医疗费用不合理增长。建立医疗机构医保管理运行评估指标体系，将全市按DRG付费的医疗机构纳入评估管理，设置13项基础指标、4项正向指标、5项负向指标，进一步压实医疗机构加强自我管理的主体责任。
从2023年起，市委绩效办已将医保基金监管工作成效纳入绩效评价指标体系。2023年，遂宁市医保基金监管工作综合考评排全省第4；2024年，遂宁市医保局被评为全省医保基金监管工作先进单位（仅5个市（州）医保局获评先进）。
三、关于“完善制度队伍建设”的问题
2024年以来，市医保局坚持“全市一盘棋”理念，不断完善案件提级办理、专案办理、律师驻案、重大案件管理等制度，常态化推进日常检查、交叉检查、线索核查、专项整治、联合检查等行动，严厉打击欺诈骗保行为。通过抽调骨干人员组建检查组，以取长补短、老带新等方式以查代训，进一步提升了全市医保基金监管队伍能力。通过印发全市医保基金监管执法人员“八严禁”“九不得”“十规范”、廉政教育、廉政承诺等方式进一步强化基金监管人员廉政底线，打造一支作风优良、素质过硬的医保基金监管队伍。市医保局积极落实《参与医疗保障基金监管工作第三方机构管理办法》，近几年均通过引入商业保险公司、大数据分析公司等第三方专业力量参与医保基金监管工作。市医保局强化欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法宣传，2024年受理并查实14件举报，追回违规违约使用的医保基金422.88万元，处违约金932.23万元，奖励举报人43657.73元。
关于信用评价工作，市医保局在市发展改革委的统一要求下，及时在信用平台报送行政处罚信息。下一步，市医保局将严格落实医保支付资格管理制度，对违法违规使用医保基金的责任人进行记分，切实将基金监管触角延伸至医务人员个人。
四、关于“加大协同处罚力度”的问题
市医保局印发《关于明确DRG付费管理有关事项的通知》，建立健全激励和风险分担机制，明确低指征入院、分解住院、虚假住院等诊疗行为标准，倒逼医疗机构加强内部精细化管理，规范诊疗行为。
在2025年医保基金管理突出问题专项整治工作中，市纪委监委牵头督导、市医保局全面落实，市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等协同参与现场检查。市医保局及时收集整理专项整治工作进展情况、梳理专项整治工作中的问题和困难，主动与公安、卫生健康、市场监管等部门沟通对接、互通信息、互移线索，每周向市纪委监委报送专项整治情况。目前，已现场检查医疗机构51家，医保行政立案18家，移交市公安局9家，向市纪委监委信息贯通51家，向卫生健康部门移交线索156条、向市场监管部门移交线索6条，各职能部门协同配合，共同打击欺诈骗保及其他违法违规行为。下一步，市医保局将结合本地实际和工作需要，充分吸纳您的合理化建议，曝光一批典型案例，以案为鉴，强化警示作用，全力维护基金安全，切实保障参保人合法权利。
遂宁市医疗保障局
2025年6月18日