遂医保发〔2022〕68号
遂 宁 市 医 疗 保 障 局
重庆市潼南区医疗保障局
重庆市铜梁区医疗保障局
关于建立医疗保险意外伤害异地协查制度的
通 知
遂宁市医疗保障事务中心，遂宁市各县（市、区）医保局，遂宁市各医保定点医疗机构，重庆市潼南区医疗保障事务中心，重庆市潼南区各医保定点医疗机构，重庆市铜梁区医疗保障事务中心，重庆市铜梁区各医保定点医疗机构：
为深入贯彻落实党中央、国务院关于成渝地区双城经济圈建设决策部署，推进遂潼铜川渝毗邻地区医疗保障“共建共治共享”一体化发展，进一步提高遂潼铜三地医保公共服务质量，按照《四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）和《遂宁市人民政府办公室关于全面推行证明事项告知承诺制的通知》（遂府办发〔2021〕3号）、《重庆市医疗保障局关于印发重庆市医疗保障经办政务服务事项清单及重庆医保公共服务事项服务指南的通知》（渝医保发〔2020〕55号）等要求，结合工作实际，现就建立参保人员意外伤害支付责任界定跨省协查制度通知如下，请认真贯彻执行。
一、总体要求
遂潼铜三地建立医疗保险意外伤害异地协查制度。遂潼铜三地基本医疗保险参保人员（简称“参保人员”，下同）因发生意外伤害在三地就医时，就医地医保定点医疗机构（简称“就医地医院”，下同）负责首诊调查并进行支付责任界定；就医地医院无法界定的，提交当地医保经办机构负责调查受伤情况，参保地医保经办机构根据调查情况进行支付责任界定。
二、经办流程
意外伤害申报和医保业务经办管理，严格按照《四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）和《重庆市医疗保障局关于印发重庆市医疗保障经办政务服务事项清单及重庆医保公共服务事项服务指南的通知》（渝医保发〔2020〕55号）相关规定执行。
（一）异地外伤入院申报。参保人员按需提供司法部门出具的相关材料复印件（如交通事故责任认定书、法院判决书、调解协议等），交就医地医院医保办审核。参保人员无法提供的，须填写承诺书。急诊须提供急诊诊断证明。
（二）就医地医院首诊调查。就医地医院医保办负责审核参保人员意外伤害受伤情况与病历记录内容是否吻合；急诊诊断证明、120急救记录的受伤情况与住院病历内容是否吻合；承诺书内容是否完整；原则上应在3个工作日内作出审核意见并签名加盖就医地医院医保办公章。
情况吻合且符合报销条件的，按当地经办流程予以办理；情况不吻合的，不予办理，医院签署意见、加盖部门公章后，将纸质资料其中一份交给参保人；无法确定的提交当地医保经办机构调查并及时反馈调查情况，参保地医保经办机构根据调查情况进行支付责任界定。
三、工作要求
（一）参保人员因意外伤害在遂潼铜三地就医，受伤地在就医地的，就医地负责调查意外伤害相关情况；受伤地不在就医地的，由参保地和就医地医保经办机构双方协商解决。
（二）遂潼铜三地按各自现行医保政策规定，进行意外伤害经办管理。
（三）就医地医院审核不严、不如实填报调查情况的，按有关法规和《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》《重庆市医疗保障定点医疗机构服务协议》承担违规违约责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（四）医保经办机构工作人员弄虚作假，协助参保人员骗取医保基金的，给予党纪、政务处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
遂宁市医疗保障局
重庆市潼南区医疗保障局
重庆市铜梁区医疗保障局
2022年12月5日