A类
遂宁市医疗保障局
遂医保函〔2021〕13号
遂宁市医疗保障局
关于市七届人大七次会议第16号建议
答复的函
王兰华等3位代表：
你们在市七届人大七次会议上提出的《关于遂宁市医保局对县级医保局实行垂直管理的建议》（第16号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、办理情况
中共中央、国务院于2020年2月25日发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调要“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”。2021年4月15日，省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号），要求“全面做实基本医疗保险市级统筹，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管”。我市于2017年实现城乡居民医保基金市级统筹，2020年克难攻坚，实现城镇职工医保基金市级统筹，并相继印发《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金管理暂行办法〉的通知》（遂府办函〔2017〕208号）、《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹管理暂行办法〉的通知》（遂府办发〔2020〕17号）等一系列医保政策文件，形成了全市覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的基本医疗保障制度，进一步做实了市级统筹。我局将根据国家医保局、省医保局、市委市政府统一安排部署，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的要求进一步做实市级统筹，推进全市医疗保障机构和制度建设。对中央、省委关于探索市级以下医保部门垂直管理的决策部署，我市将坚决贯彻落实。
二、有关建议答复
（一）关于“全市县级经办机构级别及办理事项未完全统一”的问题
2020年12月26日，市医保局印发了《遂宁市医疗保障经办政务服务事项清单》（遂医保发〔2020〕93号）和《遂宁市医疗保障经办政务服务办事指南》（遂医保发〔2020〕94号），已对全市医保经办服务事项和办事指南进行了全面规范和统一。各县（市、区）医保局和县级医保经办机构，应均严格按照全市统一的医保服务事项和办事指南开展医保经办工作。
（二）关于“全市县级医保局对经办中心及医保基金监管方式没有完全统一”的问题
2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）以中华人民共和国第三十五号主席令公布以来，社会保险资金（含医疗保险资金）的监管规定是非常明确的。其第一章第六条规定：“国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。”虽然《社保法》于2018年进行了修订，但此条款一直没有变化。因此，2019年2月我市各县（市、区）医保部门组建以来，作为县级人民政府的组成部门，被法律赋予了对医保资金的监管职能职责。
2019年12月31日，遂宁市人民政府在官方网站上面向全社会公布了各部门行政权力责任清单，其中对医保部门的主体责任、职责边界，以及开展行政处罚、行政强制和行政检查具体方式方法予以了明确。2020年，根据国家医保局和四川省医保局权责清单的调整，遂宁市人民政府也同步对我市医保部门行政权力清单进行了调整，相关内容呈现在遂宁市人民政府官方网站的“政务公开/基础信息公开/权责清单”栏目上。可见，县级医保局对医保经办机构及医保基金的监管职责、监管方式，是十分明确的。
2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，对全国医保基金监管工作以行政法规的形式进一步予以了明确。尤其是对县级以上地方人民政府医疗保障行政部门对经办中心和医保基金的监管进行了详细规定，明确要求县级以上地方人民政府医疗保障行政部门具体负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。该部法规第三章“监督管理”对全国医保基金监管方式进行了详细的规定和要求，并在第四章“法律责任”中对违反条款的处理进行了详细规定。
市医保局组建两年多来，积极开展了全市基本医疗保障监管政策体系建设，不断规范医保基金使用，加强对定点医药机构和医保经办机构开展医保服务的监管。先后制定了《遂宁市市本级医疗保障驻院代表管理办法（试行）》《关于进一步明确市城区定点医药机构医疗保障监管责任的通知》《遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法》《关于印发〈遂宁市医保监管“双随机、一公开”实施方案〉的通知》《遂宁市医疗保障局关于成立行政执法案件审查委员会的通知》《遂宁市医疗保障局关于印发〈遂宁市医疗保障局行政处罚文书格式暂行范本〉的通知》等一系列医保基金管理制度，健全完善了医保监管稽核和执法体系。市医保局对各县（市、区）医保局及经办中心的医保基金监管方式的要求是统一的、明确的、详细的，关键是各县（市、区）医保局必须严格执行落实。
（三）关于“全市各县级医保局对违约处罚两定机构进度没有完全统一”的问题
市医保局从2019年2月组建成立起，就严格规范了全市医保部门对违规违约的处理制度。但有的县（市、区）医保局没有严格执行市医保局规定。加之各定点医院涉及违规项目、违规数量和违规金额不同，各级医保经办机构按流程要先对医院发违规告知书，允许医院在规定时限内进行对涉及违规情况中的正常情况进行申诉，医院准备资料和医保工作人员进行受理的时间不一致，这也是导致处理进度不一致的原因。
（四）关于“全市县级医保局基金分配总额、政策不完全统一”的问题
按照《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金管理暂行办法〉的通知》（遂府办函〔2017〕208号）、《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹管理暂行办法〉的通知》（遂府办发〔2020〕17号）文件精神，我市医保付费“总额控制”政策，包含“大总额”和“小总额”。“大总额”就是从市级层面对市本级、各县（市、区）每年的医保基金进行总额预算分配，由市医保局、市财政局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，每年对各县（市、区）、市本级征收上解的医保基金，在预留风险金后，依据各县（市、区）参保人及近3年住院统筹支付、门诊统筹、一般诊疗费、慢性特殊门诊、重症特殊门诊、公立医疗机构取消药品加成补偿、缴纳大病医疗费用等支出项目，合理编制各县（市、区）、市本级年度医保基金支出预算，支出预算经市医保局、市财政局审核，报市政府批准后执行。“小总额”就是市医保中心和各县（市、区）医保局根据市下达的支出预算，按照《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知》（遂人社办发〔2013〕108号）和《遂宁市人力资源和社会保障局 遂宁市财政局 遂宁市卫生和计划生育委员会关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（遂人社办发〔2015〕133号）文件精神合理安排基金支出项目，确定年度对本级医保定点医院住院费用支付总额。
近年来，各县（市、区）医保局编制辖区内定点医疗机构总额预算时，总体上都能统一运用总额控制指标、对医疗机构坚持一把尺子，但个别县（市、区）医保局没有严格执行市医保局、市财政局的规定，存在制定总额时未完全运用总额预算指标的问题。针对过去我市执行的医保付费总额办法是市人社局于2013年制定、部分总额控制指标已不适应形势发展的问题，市医保局从2019年2月组建起，就积极推动总额办法的修改，2021年5月31日，市医保局会同市财政局已印发《关于进一步加强医保付费总额控制的通知》（遂医保发〔2021〕29号），并将督促各县（市、区）医保局抓好落实。
（五）关于“全市县级医保局对个别医保执行的政策不完全统一”的问题
目前，我市医疗保障已全面实现制度政策全市统一，基本医疗保险基金市级统筹。但个别县（市、区)医保部门没有严格执行上级决定，在一定程度上存在政策执行和管理不统一、不到位的问题。
三、下步工作打算
感谢各位代表对我市医疗保障工作的高度关注和重视，我们将进一步做好各项工作，为全市参保群众基本医疗需求提供更加有力的保障。
（一）按照中央、省委要求，进一步加强全市医疗保障待遇清单管理，规范统一全市待遇清单。
（二）组织全市医疗保障系统干部职工开展培训，邀请省级相关专家详细解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，继续在上级医保部门的指导下开展全市执法体系建设。
（三）分析已收集的全市医保经办机构执行政策层面的相关问题，进一步解决有关县（市、区）医保部门政策执行不统一、经办管理不统一的问题。
（四）严格落实新修订的总额控制办法，并全力推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革。确保今年下半年进入模拟付费，2022年全面实施后，现行总额付费的模式将被“总额预算下的DRG付费”全面替代。从根本上进一步提高医保总额付费的科学性。
（五）按照中央、省委要求，进一步全面做实市级统筹，加强对各县（市、区）医保局执行上级决策决定的监督检查，督促各县（市、区）医保局提高政治站位，增强大局意识，提高执行力，确保全市医保政策执行进一步统一。
遂宁市医疗保障局
2021年6月28日