遂宁市医疗保障局 遂宁市中医药管理局关于印发《关于医保支持中医药传承创新发展的管理办法》的通知

遂宁市医疗保障局

遂宁市中医药管理局

关于医保支持中医药传承创新发展的

管理办法

 

为贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《四川省医疗保障局 四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（川医保规〔2022〕16号）精神，加快推进国家中医药综合改革示范区和中医药强市建设，进一步促进遂宁市中医药创新发展，结合我市实际，制定本办法。

一、支持中医医疗机构发展

（一）支持中医医疗机构纳入医保定点范围。及时按规定将符合条件的中医（含中西医结合、民族医、中医诊所）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点管理。及时将符合条件的医保定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，扩大中医药服务范围，提升医保定点中医药医疗机构的区域辐射力和影响力。按规定将三级公立中医医疗机构纳入首诊医院，合理确定中医医疗机构住院和门诊特殊疾病治疗起付标准和报销比例。

（二）支持中医药健康养老发展。支持具有中医药健康养老特色的医养结合机构发展，按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点范围，促进中医药服务优质资源均衡发展，满足人民群众健康需求。

（三）促进“互联网＋中医药”发展。已开展互联网诊疗的医保定点中医医疗机构，按规定与医保经办机构签订医保服务补充协议，将符合规定的中医在线复诊、药品等中医药费用纳入医保支付范围，并按规定由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构进行结算。

二、推动中医药服务价格改革

（四）支持中医创新技术。完善新开展中医（民族医）医疗服务价格项目管理政策，丰富中医医疗服务价格项目，常态化审核新开展医疗服务价格项目。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医（民族医）传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医（民族医）新技术，简化新开展医疗服务价格项目审核程序，开辟绿色通道。

（五）完善医疗服务价格动态调整机制。每年至少组织一次医疗服务价格调价评估，符合调价条件时，稳妥有序做好医疗服务价格调整，对体现中医医务人员技术劳务价值的中医医疗服务项目予以扶持，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医（民族医）医疗服务项目纳入调价范围。

（六）支持开展中医特需医疗服务。鼓励符合条件的医保定点公立医疗机构按规定开展诊查费（特需）、中医体质辨识（特需）、中医健康调养咨询（特需）等特需医疗服务，并可根据中医医师不同级别，在综合考虑医师劳务价值、名声名望、当地经济发展水平等因素的基础上，由医保定点公立医疗机构自主制定不同的收费标准，报市医保局备案。

（七）促进中药优质优价。落实省级或省际区域联盟的中成药带量采购，促进中成药生产企业高质量发展。对医保定点公立医疗机构从正规渠道采购的中药饮片，允许按照购进价格顺加不超过25%进行销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。医保定点公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医保定点公立医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。按照省医保局统一要求，探索将医保定点公立医疗机构采购的中药配方颗粒纳入省药械集中采购及医药价格监管平台挂网交易，促进交易公开透明。

三、支持中药和中医医疗服务项目纳入医保基金支付范围

（八）推进中医药使用。按照省医保局统一要求，按规定将符合条件的民族药、中药饮片和医疗机构中药制剂纳入我市医保支付范围。《药品目录》内中药饮片除中药配方颗粒按照“乙类药品”管理外其余均按“甲类药品”管理。将经国家谈判纳入医保目录的中成药配备、使用纳入监测评估。充分利用“双通道”药品管理机制，将参保患者用药的渠道拓展到医保定点零售药店，更好地保障参保群众用药需求。将符合《处方管理办法》和《医院中药饮片管理规范》但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。非中医类别医师按照卫生健康行政部门有关规定开具的符合条件的中成药，医保基金按规定支付。

（九）强化中医药在疫情防治中的作用。注重发挥中医药在重大疫情防治中的积极作用，建立完善符合疫情诊疗规范的中医药费用按规定纳入医保支付范围的机制。在重大疫情中，对于国家卫生健康部门诊疗方案中不在医保基金目录范围内且与治疗有关的中成药、中药饮片、中医诊疗项目以及经省药品监管部门批准的医疗机构中药制剂等，按照相关规定临时纳入医保支付范围。

（十）支持医疗机构中药制剂使用。按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》规定，积极组织医疗机构向省医保局申报医疗机构中药制剂，根据医疗机构中药制剂配制成本、本地医疗水平、经济发展水平、医保基金承受能力、患者承受能力等因素，按照科学合理、平等协商、动态调整的原则制定医保支付标准，并报省医保局审定后纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录》。目录内的医疗机构中药制剂在药品监管部门批准的调剂范围内使用的，可按程序纳入医保基金支付范围，支持医保定点医疗机构中药制剂的推广使用。

（十一）加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度。按照省医保局统一安排，及时将疗效确切、价格适宜、安全有效，体现中医特色优势的中医诊疗项目（含治疗性康复项目）按规定及时纳入医保支付范围。规范使用中医医疗服务项目，对医保支付中医特色优势医疗服务项目不得设置不合理限制，保障参保群众享受传统中医诊疗服务的可及性。

四、完善适合中医药特点的支付政策

（十二）加强医保总额预算管理。提高医保总额预算的科学性、合理性，对医保定点中医医疗机构（含中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体）在总额预算上适当倾斜。加大对基层医疗卫生机构开展中医药服务的支持力度。

（十三）推进中医医保支付方式改革。在DRG医保支付方式改革中适当提高医保定点中医医疗机构、中医病种的系数，充分体现中医药服务特点和优势。推进按中医疗效价值付费，实行中西医同病同效同价。遴选康复医疗、安宁疗护等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医优势病种实行按床日付费。及时将国家制定的日间病房病种目录纳入病种付费，合理确定付费标准。按病种付费、按床日付费、按项目付费可按照比价关系换算成点数纳入DRG医保支付范围，进一步完善统一医保基金支付的政策体系。

（十四）建立中医药临床应用的激励机制。加强中医药医保定点医疗机构考核，在DRG医保支付清算工作中，实行医保定点中医医疗机构中医药诊治率（简称中治率）与医保基金支付挂钩的激励机制，有效促进中医药服务的临床应用，体现中医药价值、促进中医医疗机构良性发展。中治率是指中医医疗机构住院中药饮片、中医医疗服务项目、中成药、医疗机构中药制剂四项收入之和占住院医疗收入比例。

（十五）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励医保定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。在符合条件的基层医保定点医疗卫生机构开展按人头付费，鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。医疗保障部门加强协议管理、完善结算办法、加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，鼓励引导基层医保定点医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。

（十六）推进紧密型医联体建设。支持医保定点中医医疗机构牵头组建紧密型医疗联合体，实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担的支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉到基层医保定点医疗卫生机构，提升基层中医药服务能力。

（十七）发挥中医药在门诊共济保障中的作用。建立健全基本医保门诊共济保障机制，将符合医保政策规定的门诊医疗费用（包括中医诊疗项目、中药饮片、民族药品和中药制剂等）纳入医保基金支付范围；将参保人员在医保定点医药机构发生的应由个人负担的中医药医疗费用，纳入职工医保个人账户支付范围，降低群众使用中医药医疗费用负担。

五、强化医保基金监管

（十八）加强日常监督管理。健全常态化日常监管机制，坚持深入推进打击欺诈骗保专项治理，加强对医保定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金支出管理，防范医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。充分利用医保智能监控、现场检查等多种手段，加强对医保定点中医药机构医保基金支出管理。督促医保定点中医药机构落实医保基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为。

（十九）完善智能监控系统。持续推进医保智能监控制度建设，针对中医药行业特点及医保定点中医药机构违法违规使用医保基金行为特点，建立和完善智能监控知识库、规则库、大数据模型，持续加强智能场景监控。

（二十）健全综合监管制度。适应中医药服务管理特点，建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，完善部门联席会议制度，建立联合工作机制，开展联合检查，形成监管合力，加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，依法严厉查处各类医保定点中医药机构违法违规犯罪行为。

全市医保部门和中医药主管部门要高度重视，统一思想，加强组织领导，进一步明确任务和责任，细化工作措施；要做好部门协调，完善部门联动、协同监管、定期会商等工作机制，统筹推进医保支持中医药传承创新发展的相关措施。

本文件发布之前的政策与本办法不一致的，以本办法为准。各县（市、区）在贯彻落实中遇到的重大问题，要按照职责职能范围及时上报市医保局、市中医药管理局。