李永新委员：
《关于完善我市DRG医保付费制度下重症患者费用保障机制 推动医疗公平与可持续发展的提案》（第174号提案）已收悉，现就提案中的相关办理情况函告如下。
一、关于“优化DRG分组标准”的问题
按照省医保局安排部署，遂宁市已于2025年1月1日切换执行四川省2.0版分组目录。四川省2.0版分组目录调整制定过程中，将病情严重程度、并发症、合并症等因素纳入分组依据，因地制宜新增7个重症医学科病组，更符合临床实际、切实反映实际资源消耗，有利于合理支付。如“SR1败血症”该病组“伴重症监护”支付标准约为12516.22元，“不伴并发症合并症”支付标准约为1852.96元。（支付标准参照遂宁市三级乙等定点医疗机构居民基金类型，按费率值49元估算）。
病组支付标准每年进行测算更新。支付标准更新以遂宁市纳入分组的医保定点医疗机构近三年参保住院病例数据为基数，根据四川省医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（2.0版）分组结果，按照1：2：7权重进行数据测算，为医保DRG付费提供理论参考和数据支撑。
二、关于“设立重症病人专项基金”的问题
我市目前暂未设置重症病人专项基金，主要基于以下四个方面的综合考量：一是财政可持续性压力，基金依赖政府拨款或保费收入，若筹资机制不健全（如过度依赖财政补贴），可能因重症患者数量激增或治疗成本上涨导致资金缺口；二是医疗资源分配公平性问题，专项基金若限定特定病种或人群，可能加剧医疗资源分配争议，引发公平性质疑。例如，癌症患者优先获得资助，而其他重症患者（如罕见病）被排除，可能被视为“歧视性救助”；三是道德风险与监管难度，部分患者或医疗机构可能通过虚报病情、提高治疗标准等方式套取基金资助，增加基金监管和审计的难度，影响资金使用效率；四是管理成本与运行效率，基金运营涉及申请审核、资金发放、效果评估等环节，若流程繁琐或信息化水平不足，易导致行政成本高、资金拨付延迟。下一步，市医保局将持续关注重症患者的医疗保障需求，结合医保基金运行情况、财政承受能力及社会救助体系建设，审慎研究专项救助机制的可行性，切实保障重症患者得到及时、有效的医疗救治。
三、关于“实施‘特病特策’政策”的问题
我市已建立针对“因病施治但费用异常”病例的“特病单议”政策。2022年1月印发《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程》，明确将进入稳定病组中高倍率病例及非稳定病组病例和无法入组病例纳入特病单议范围，经过项目部初审、医保中心抽审、医学专家复审后，对通过的病例进行结果公示并追加相应点数。2023年对23家医保定点医疗机构的12916条病例进行特病单议点数追加，补偿支付1.06亿元。同时支持区域医学医疗中心建设，鼓励定点医疗机构收治危急重症患者，发展高精尖医疗技术。制定《遂宁市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费特殊病例管理办法（试行）》，设置7类高消耗病例遴选条件，由定点医疗机构按本年度总病例数的5‰申报病例，经审核通过的特殊病例按实际发生总费用折合成点数方式付费，2023年审核通过特殊病例1636例，倾斜付费1930万元。2025年起，按照国家医保局、省医保局统一部署，我市将执行特例单议政策，对于住院时间长、医疗费用高、复杂危重症等不适宜按DRG付费的病例，医疗机构可自主申报特例单议，数量原则上为DRG出院病例的5%以内。
四、关于“加强医院与医保部门的协作”的问题
我市暂未着手搭建医院与医保部门信息共享平台，主要原因有以下四个方面：一是数据安全与隐私保护方面，医疗数据涉及患者个人隐私和诊疗敏感信息，数据共享过程中存在内部管理漏洞和外部网络攻击双重风险，即使采取匿名化措施，仍存在重识别风险；二是信息系统整合方面，各级医疗机构信息化建设水平参差不齐，HIS系统、电子病历系统等技术标准不统一，接口改造工程量大。特别是基层医疗机构信息化基础薄弱，难以满足医保数据实时交互的技术要求；三是协同管理机制方面。部分医疗机构对数据共享存在顾虑，担心诊疗费用透明化可能加剧医保控费压力。需构建医保部门与医疗机构间的互信机制，避免因数据共享引发新的管理矛盾；四是长效运维保障方面。信息平台建设需要持续的财政投入和技术支持，目前尚未建立稳定的运维资金保障机制，存在项目可持续性发展的隐忧。
五、关于“完善绩效考核与激励机制”的问题
我市已将“收治重症病人且医疗质量高”等相关指标纳入DRG年度考核。市医保局2024年10月印发《关于开展2024年度全市按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核工作的通知》，制定“2+3+2”考核体系，即2个基础指标（病例组合指数值、费用消耗指数）、3个加分指标（以中医为主治疗的出院患者比例、四级手术占比、重点专科建设）和2个扣分指标（医保结算清单数据填报通过率、时间消耗指数）。其中“病例组合指数值CMI”与“四级手术占比”是衡量医院医疗服务能力和技术水平的重要指标。CMI值越高，说明病例的复杂性和资源消耗越大。四级手术是手术分级中最高级别的手术，通常指技术难度大、手术过程复杂、风险高的手术。设置这两项指标旨在对收治重症病人且医疗质量高的定点医疗机构给予适当奖励，考核得分直接与年终清算费用挂钩，充分调动定点医疗机构积极性。
遂宁市医疗保障局
2024年5月12日