曾东升、贺华荣、罗楷楠、胡浚娴、何洪山、李轩、赵科代表：
你们在市七届人大五次会议上提出的《关于将城乡居民当年剩余的门诊费用结转下年的建议》（第74号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、城乡居民医保门诊统筹有关政策
城乡居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。
部分参保群众希望“城乡居民医保个人门诊统筹基金或年内个人使用剩余基金结转到下年继续使用”的想法可以理解。但不符合全国、全省医疗保障政策，也是不符合保险的“大数法则”和“共济原则”。第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。保险是通过尽可能增多参保者（大数）来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于“大数”的优势，才能使医保基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，医疗保障就没有资金支撑。第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)再次强调，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。我省在贯彻落实国家政策时，对个别实行个人（家庭）账户的市州明确要求其过渡到门诊统筹。可见，城乡居民基本医疗保险个人门诊统筹是国家大政策，是医疗保障发展的大趋势。
二、相关建议落实情况
综上政策，“将城乡居民当年剩余的门诊费用结转下年”的建议难以采纳。在推进基本医疗保险制度改革的进程中，居民医保门诊统筹社会关注度极高，我们也在不断完善居民医保门诊统筹政策，持续优化经办流程。
一是做实参保基础工作。建立居民医保连续参保缴费机制，强化“银社合作”和社保卡应用。2018年底，推行银行代扣、代缴、自助服务、手机APP等参保缴费方式，通过系统实时录入，确保参保人员缴费后即可使用门诊统筹，享受门诊医疗费用的及时报销。二是优化医保经办流程。参保人员持社会保障卡到基层医疗机构如乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室就医，即可依托金保工程信息系统，实行门诊统筹“一单式”即时结算，方便参保人员快捷就医。三是探索扩大门诊统筹支付范围。探索将门诊统筹的使用地点扩大到定点零售药店，方便参保人员小病小疾随时都可在定点药店购药时使用门诊统筹。拓宽门诊统筹支付范围，将健康体检、康复相关的医疗器械纳入门诊统筹报销，化解购药才能使用的门诊统筹的矛盾。
三、下一步工作打算
一是畅通普通门诊报销渠道。推行“互联网+医保”模式，扩大居民医保“村医通”手机APP使用范围并督促基层医疗机构工作人员使用,使参保群众在基层医疗卫生机构（如村卫生室）就医时，即可享受到普通门诊医疗费用的便捷报销，避免年底集中突击消费。二是进一步加大监管力度。目前部分县（区）门诊统筹智能监管系统上线运行，增强了监管力度，有效减少参保群众不合理用药现象。届时，我们将在全市范围内推广门诊统筹智能监管系统，确保减少浪费，维护基金安全。进一步规范基层医疗机构、定点零售药店工作人员服务行为，严格按照医保政策规定提供医疗服务，杜绝“两定机构”为突击使用门诊统筹而提供服务。三是加强政策宣传和舆论导向。增强参保人员对门诊统筹的认识，改变沿袭多年的新农合门诊统筹“不用白不用”的意识，让参保群众理性购药，减少医药资源的浪费。
各位代表，感谢你们对我市医保工作的关心关注，我们将进一步创新工作方式方法，不断完善制度，更好满足人民群众的基本医疗保障需求。
此复。
（联系人：徐杰 联系电话：2257609）
遂宁市医疗保障局
2019年7月23日
