遂宁市医疗保障事务中心关于印发《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程（试行）》的通知

 遂医保中心〔2022〕2号

 

遂宁市医疗保障事务中心

关于印发《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议

规程（试行）》的通知

 

各县（市、区）医保经办机构，相关定点医疗机构:

为加强我市基本医疗保险按病组点数法付费结算管理，规范按病组点数法付费特殊病例单独评审流程，确保按病组点数法付费工作有序推进，现将《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程（试行）》印发你们，请认真组织学习，严格遵照执行。

 

 

 

遂宁市医疗保障事务中心     

2022年1月25日        

 

 

遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程（试行）

 

一、纳入范围

按照遂宁市DRG细分组方案进行分组后，进入稳定病组中高倍率病例及非稳定病组病例和无法入组病例纳入特病单议范围。

二、申请方式

（一）稳定病组高倍率病例。定点医疗机构须在DRG病例分组终审确认后10个工作日内，通过DRG医保综合服务平台进行特病单议申请，并阐述申请理由。逾期未申请的，按正常倍率病例点数拨付。

（二）非稳定病组病例及无法入组病例直接进入特病单议程序，无需医疗机构申请。

三、评审流程

市医保中心统一组织特病单议病例评审工作。评审工作原则上每季度开展一次，因特殊原因可临时调整。

（一）特病单议病例初审。市医保中心根据医疗机构上传至医保信息系统的病例费用明细，对纳入特病单议评审的病例进行合理性、合规性审核。对医疗费用合理的病例，直接进行点数追加。

（二）特病单议病例复审。市医保中心对疑似存在不合理医疗费用的病例，函告相关定点医疗机构报送病历资料、费用明细汇总清单及“特病单议病例病历纸质资料移交表”（见附件）。拟定疑似不合理项目清单，提交临床专家进行评审。未按要求在规定时间内提交或资料不完整的视为放弃特病单议评审，不进行点数追加。

1.确定评审专家。特病单议评审专家从“遂宁市医疗保障专家库”中随机抽取。专家数量根据评审工作需要确定，参与评审专家人数须为奇数，最低不得少于3名。若出现争议较大的病例，再次抽取专家进行评审。

2.评审方式。评审专家结合临床实际，充分查阅相关病历资料，经研究讨论后，采取无记名投票的方式，按照少数服从多数原则确定评审结果。评审专家不参与本院病例投票。

（三）点数追加。市医保中心根据专家评审结果，在特病单议评审工作完成的次月，对特病单议病例进行点数追加，并向定点医疗机构通报评审结果。特病单议病例追加点数计算方式按《实施细则》第十五条第（二）款规定执行。医疗机构可通过DRG医保综合服务平台，查询该次特病单议病例追加情况。

四、评审工作要求

（一）及时报送资料。定点医疗机构应及时报送相关病案纸质资料，并保证资料的真实性、完整性。

（二）严格评审标准。参与病例评审的所有人员应认真负责地进行病例审核，严格遵守评审纪律，不得有徇私、放宽标准及其他有碍公正评审的行为，严禁营私舞弊。

（三）防止信息泄露。严禁将有关数据私自拷贝、外传，保证病案资料信息安全，防范患者隐私泄露；如因此造成不良后果，由当事人承担全部责任。

 

附件：遂宁市特病单议病例病历纸质资料移交表

 

附件

 

遂宁市特病单议病例病历纸质资料移交表

（　　年第  季度）