刘文明代表：
您提出的《关于完善城乡居民医疗保险政策的建议》（第84057号）收悉，现将办理情况函告如下。
一、关于“适度控制居民医保基金征收规模”建议
城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）是采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，居民医保年度筹资标准由国家医保局、财政部确定，2024年居民医保筹资标准为1050元(个人缴费380元、财政补助670元)，财政补助占年度筹资的63.81%。居民医保年度筹资标准是随着经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗需求等因素每年动态调整。根据国家医保待遇清单制度规定，各统筹区没有权限下调居民医保的缴费标准。
二、关于“创新医保缴费方式”建议
居民医保是由政府主导的社会保险制度，旨在为居民提供
基本的医疗保障，非盈利性保险，个人缴费占小头，财政补助占大头。商业保险是由保险公司提供的商业性医疗保险产品，以盈利为目的，而这是两者的根本区别。关于“创新医保缴费方式”，根据《关于推动四川省基本医疗保险省级统筹有关事项的通知》（川医保办发〔2023〕10号）（以下简称“通知”）规定，各统筹区要严格按照医疗保障待遇清单管理制度，不得在基本制度框架之外新设制度，且从2024年起，对超出清单范围的制度政策，全国统一的医保信息系统平台将不予支持。通知还明确基本医疗保险政策由全省统一制定或调整，各市（州）原则上无权限制定或调整包括筹资标准和报销比例在内的基本医疗保险政策。
三、关于“严格管理居民医保基金支出”的建议
一是居民医保基金实行年度预算管理。市医保局、市财政局、市税务局按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算并建立了风险分担机制。二是全面实现了DRG按病种付费模式。2022年起，对全市169家开展住院服务的医疗机构住院结算病例全部实行DRG付费，DRG入组率达100%，病种覆盖率达96.24%，DRG付费结算医保基金占全市医保基金住院支出比例达到97.22%，实现了全市医疗机构、病种和医保基金全覆盖。2022年，全市DRG付费普通疾病住院结算41.45万人次，DRG实际付费14.58亿元，与按项目付费相比减少医保基金支出1345.69万元。全市平均住院天数11.02天，同比下降6.13%；平均住院费用6813.17元，同比下降5.14%，群众“看病贵”问题得到有效缓解。全市169家定点医疗机构中有112家实现DRG支付差结余，结余率66.27%。推行DRG付费以来大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效，有效控制了基金风险。三是加大欺诈骗保监管力度。2021—2023年全市医保部门共检查医保定点医药机构4038家，查处违规违约医保定点医药机构4037家，暂停医保定点医药机构服务协议74家，解除医保协议14家，行政处罚214家，曝光案例4306件，移送公安、检察、纪检监察机关线索160件，追回违规使用医保基金和处违约金、罚金共32869.33万元。目前，我市居民医保基金累计结余217890.73万元，基金可支付月数为11.79个月，居民医保基金总体运行平稳。
非常感谢您对我局工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。
遂宁市医疗保障局
2024年4月9日