一、出台背景
为贯彻落实中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和四川省医保局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会 四川省人力资源和社会保障厅《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》（川医保发〔2020〕11号），结合我市实际，制定本实施方案。
二、总体目标
（一）提升基层医疗机构服务能力。到2022年底县域内就诊率力争达90%以上，基层门（急）诊人次和住院人次占比较试点前提升5%以上。
（二）控制医疗费用不合理增长。县域内医保支付的医疗总费用年增长率，原则上不超过当地当年医保基金征收筹集到位资金的增长率。
（三）加强医保基金监管。遏制“大检查、大处方”等过度医疗行为，严查医疗服务不足、分解住院等损害参保群众利益的违规行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效。确保全市医保基金安全可持续。
（四）降低个人医疗负担。到2022年，县域内住院患者医疗费用个人实际负担控制在30%左右。
（五）完善慢病防治管理制度。持续提高慢性病的核心知识知晓率、管理率。
三、主要任务
（一）全面深化医保支付方式改革。探索收付费改革，按照管辖范围内参保人员需求和医保基金预算管理相关规定，在紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额”预算管理。实施门诊服务医保“打包付费”，综合考虑历史发生费用、政策调整、医疗费用合理增长等因素，科学合理测算门诊服务医保“打包付费”总额（门诊服务医保“打包付费”含公立医院取消药品加成改革门（急）诊诊查费、门诊统筹、特殊疾病门诊、“两病”政策、家庭医生签约服务等费用）。推进家庭医生签约服务，以医共体为载体做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包。
（二）进一步推动医保供给侧改革。支持共享医疗服务，推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。实行药品耗材统一采购，建立健全医共体药品耗材管理服务体系，加强制度体系和专业人才队伍建设；建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。
（三）建立健全医共体医保管理体系。改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。推行一套监管体系，各级医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头医疗机构要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。搭建医卫共享信息平台，逐步统一全市医疗机构核心信息系统，融合“三医”联动必不可少的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品耗材保障体系四大体系功能，搭建全市医卫共享信息平台。严格考核实施奖惩，要对医共体医保管理改革成效实行以结果为导向的考核机制。考核内容上注重常见病多发病情况、就诊服务便捷性、医疗服务质量水平、医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性及群众满意度等改革实际效果。
遂宁市医疗保障局
2020年9月10日