朱俊华代表：
您在市七届人大五次会议上提出的《关于确保城乡居民基本医疗保险健康运行的建议》（第144号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、关于“加大政府投入，缓解基金赤字”的问题
脱贫攻坚是当前重要的政治任务，为实现建档立卡贫困人口医疗有保障，各级财政不断加大资金投入。一是中、省财政补助资金逐年增加，2019年达到520元/人；二是市、县（区）财政按第一档次为19.76万贫困人口安排个人参保缴费4349万元；三是建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用通过基本医保、大病保险、倾斜支付、疾病应急救助、财政兜底五个渠道予以报销，实现县域内住院医疗费用个人支付占比控制在10%以内。
按照中、省政策规定，医疗保障倾斜支付政策应承担建档立卡贫困人口“在县域内发生的政策范围内住院医疗费用，对基本医保报销、大病保险理赔后的剩余部分予以倾斜支付，确保建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内。”目前医保倾斜支付政策虽给居民医保统筹基金带来了一定的压力，但为了脱贫攻坚工作如期完成，医保基金必须承担。
二、关于“接轨省级建档立卡贫困人员保障政策，规范就医管理”的问题
按照中、省“高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题”的工作要求，我市已于2019年4月23日出台了《关于调整医疗保障扶贫倾斜支付政策的通知》（遂医保〔2019〕14号），该政策已将“在县域内发生的政策范围内住院医疗费用，对基本医保报销、大病保险理赔后的剩余部分予以倾斜支付，确保县域内政策范围内住院医疗费用全报销”。调整为：“在县域内发生的政策范围内住院医疗费用，对基本医保报销、大病保险理赔后的剩余部分予以倾斜支付，确保建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内”。目前，建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内报销个人影响较小，制度过渡平稳。
三、关于“减少政策捆绑，提高基本医疗保险待遇水平”的问题
基本医疗保险制度改革是医改的重头戏，在“三医联动”中起着不可替代的作用。近年来，医疗保障部门承担了公立医疗机构取消药品加成、取消医用耗材加成等本应由政府支出的补偿职能，但目前我市职工医保、居民医保基金运行情况总体平稳，“以收定支、收支平衡、略有结余”的良好局面基本形成；职工医保、居民医保参保人员医疗保障水平逐年提高，住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到80%、75%左右，符合中、省的规定。下一步，我们将全面落实好基本医疗保险“三个目录”、国家36种谈判药品、17种抗癌药品相关政策，扩大门诊特殊疾病种类，在确保医保基金安全的前提下，稳步提高参保人员基本医疗保障水平。
四、关于“完善门诊统筹政策，减缓个人筹资增长速度”的问题
一是完善门诊统筹政策。新组建医疗保障局已将此项工作列入近期的工作重点。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。因此，建立居民医保互助共济的门诊统筹制度是发展的必然趋势，我们也将按照省医保局“设立起付线、按比例报销、年度封顶”的原则，进一步完善我市现行居民医保门诊统筹，提高参保群众的获得感。二是减缓个人筹资增长速度。我市充分考虑参保群众的经济承受能力，居民医保参保个人筹资滞后于国家要求（省内近20个市州如此），即我市2019年度的个人筹资标准采用国家2018年标准。按照国家要求，到2020年，全省居民医保财政补助和个人缴费比例必须降到2：1以下，今后个人缴费提标不得低于财政补助提标。因此，“减缓参保个人筹资增长速度”的建议目前难以采纳。
五、关于“保基本的同时，进一步发挥大病的保障性作用及完善居民大病保险经办管理，提高基金使用效率”的问题
一是保基本的同时，进一步发挥大病的保障性作用。我市居民医保制度、居民大病保险制度于2014年同步建立实施，经过六年的运行，“基本医疗保基本的目标得以实现”，居民医保政策范围内住院费用报销稳定在75%左右；大病医疗保险托底功能得以彰显，2018年全市居民大病保险筹资1.02亿元，理赔1.1亿元，理赔52786人次，大病保险对参保人员住院总费用报销比例提高3.4%，对住院合规医疗费用报销比例提高9.4%，参保群众“因病返贫、因病致贫”得到有效遏制。下一步，我们要加强调研，将一些医疗费用高昂、罕见疾病纳入重症特殊疾病门诊管理，减轻参保人员的医疗费用负担。二是“完善居民大病保险经办管理，提高基金使用效率”。国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省人社厅等六部门《关于全面实施城乡居民大病保险有关问题的通知》（川人社发〔2015〕47号）等文件规定：城乡居民大病保险坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。据此，我市居民大病保险通过招标方式确定中国人寿遂宁分公司承保。运行以来，公司严格按照招标合同的规定履约，实现了大病医疗保险的“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”，自运行以来，未接到参保人员的有效投诉，也没有发生理赔纠纷。在医疗保障部门人少事多的当下，采取以政府购买服务，由商业保险机构运作的居民大病保险，实属上策。下一步，各级医疗保障部门要完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能。
朱俊华代表，感谢您对我市医保工作的关心关注。
此复。
（联系人：徐杰联系电话：2257609）
遂宁市医疗保障局
2019年7月23日
