第一部分 城镇职工基本医疗保险

问1：哪些单位和职工应当参加医疗保险？

答：我市行政区域内所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。灵活就业人员，可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。         

问2：城镇职工医疗保险费缴费标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险费缴费基数为本市上年度在岗职工工资总额，若职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资的，以上年度全市在岗职工平均工资为基数（最低缴费基数）；高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，以上年度全市在岗职工平均工资300%为基数（最高缴费基数）。

问3：城镇职工医疗保险费缴费比例是多少？

答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。在职职工缴费比例为单位7%,个人2%。退休人员达到规定的缴费年限不再缴费。
    灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险其缴费标准为全市上年度在岗职工平均工资的9%。

问4：城镇职工医疗保险的个人帐户怎么划拨？

答：个人帐户划入金额=职工个人的缴费基数×划入比例。在职职工划入比例为36岁以下2.8%，36岁到46岁为3.0%，46岁以上为3.2%；退休人员个人帐户划入比例为3.5%。

问5：参保人员可以报销门诊费用吗？

答：普通门诊可使用本人社保卡个人账户就诊。符合慢性特殊疾病门诊和重症特殊疾病门诊待遇享受条件的,该病种门诊就医所发生的属于基本医疗保险三个目录范围内的费用可以按相关规定报销。

问6：医疗保险待遇享受时间如何计算？

答：单位参保职工在缴费次月即可享受医疗保险待遇；达到法定退休年龄前，享受在职职工医疗保险待遇，达到法定退休年龄后，享受退休人员医疗保险待遇。断保12个月以内，补缴清断保期间的医疗保险费本金、滞纳金后，参保人员享受断保期内的医疗保险待遇；断保超过12个月，断保期间的医疗保险费不补缴、不享受医疗保险待遇。参保单位参保第一年的缴费月份若少于9个月，其参保职工当年享受基本医疗保险待遇时，封顶线按照享受待遇月份计算。断保后续保和灵活就业人员初次缴费满1年后开始享受医疗保险待遇。

问7：城镇职工医保住院费用报销比例是多少？

答：城镇职工医疗保险住院费用报销比例和起付标准见下

计算方法：

个人自付金额＝起付标准﹢个人全自费金额﹢部分自付﹢（总费用-起付标准-个人全自费金额一部分自付）×自付比例﹢封顶线以上自付部分；

报销金额＝[总费用-（起付标准﹢个人全自费金额﹢部分自付）] ×报销比例；

部分自付金额＝（乙类药品费用﹢部分支付诊疗项目费用）×10%。

参保人员未按规定到参保地医保经办机构备案，直接到我市地域范围以外的医院住院治疗（急诊、急救除外）的，按住（转）市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇。

问8：参保人员如何办理入院手续及医疗费用结算？

答：参保人员应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料（限已开通异地就医即时结算服务的定点医院）办理入院手续，异地就医时，须先备案（备案电话：市本级0825-2223638，船山区0825-5182511，安居区0825-8663419，射洪县0825-6193008，蓬溪县职工0825-5391559，蓬溪县居民0825-5434586，大英县职工0825-7801268，大英县居民0825-7820832）；参保人员入院时缴纳一定数额的预缴金，出院时应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，结清应由个人负担的费用即可出院。属统筹基金支付费用由医院与医保经办机构结算。

问9：流动就业人员基本医疗保险关系该如何转移接续？

答：流动就业人员基本医疗保险关系转移接续有以下4种情况：

 1.转入我市并随新就业单位参保的，由单位经办人员持用工劳动合同书或工作调动手续、身份证、企业职工养老保险关系等资料到医保经办机构办理参保手续时，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，由医保经办机构与转出地联系并办理相关手续后，将办结情况通知用人单位或参保人员。

 2.转入我市无接收单位的，参保人持转出地出具的《参保凭证》第三联（蓝色）、身份证、近期1寸彩色照片、中国银行账号等资料到医保经办机构办理参保手续，由医保经办机构与转出地联系并办理相关手续后，将办结情况通知参保人员。

 3.转出我市并在转入地随新单位就业的，单位参保的由原就业单位经办人员申报人员减少，个体参保人员到医保经办机构终止银行代扣协议。

4.转出我市并在转入地无接收单位的，单位参保的由原就业单位经办人员申报人员减少，个体参保人员到医保经办机构终止银行代扣协议后，由本人或原就业单位经办人员提供身份证等相关证明材料，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，我市医保经办机构核对参保信息后，出具《参保凭证》第三联，参保人将《参保凭证》第三联交与转入地经办机构后，两地经办机构联系办理相关手续。

第二部分  城乡居民医疗保险

（一）城乡居民基本医疗保险

问1：城乡居民参保范围是什么？

答：本市户籍的城镇居民、农村居民；长期居住本市的外地户籍人员。新入学大学生参保缴费时间为入学后30日内。

问2：城乡居民医疗保险参保缴费时间和缴费标准有什么规定？

答：城乡居民参保缴费时间为每年10月1日至次年12月31日。缴费方式：一是由乡（镇）、街道办事处，或村（社区），学校代收。二是银行代收、代扣。三是通过网络，在电子税务局、“天府e税”手机APP和“四川税务”微信公众号缴纳。2020年城乡居民医保个人缴费标准分设两档：第一档260元/人·年；第二档380元/人·年。城镇“三无人员”、城乡低保对象、特殊困难群众、Ⅰ至Ⅱ级伤残人员、重性精神病人等特殊人员选择第一档标准缴费的，政府全额补助，个人不缴费，选择第二档标准缴费的，差额部分由个人承担。

问3：城乡居民医保的普通门诊医疗费用是如何报销的？

答：城乡居民参保人员患普通疾病的门诊医疗费用按单次80%的比例纳入城乡居民医保基金支付范围，年度报销限额为90元，具体办法由区县制定。狂犬病疫苗全程接种，可凭发票到医保经办机构一次性报销200元。

问4：城乡居民医保住院费用的报销比例是多少？

答：参保人员入院时应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料，按照就医地医疗机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。参保人员出院时，应当仔细审核住院费用清单，确认住院费用，参保人员只需与所住医院结清应由个人负担的费用即可出院。

城乡居民医疗保险住院医疗费用报销比例：

1.参保人员未按规定到所在县（区）医保经办机构备案，直接到本县（区）地域范围以外的市内医院住院治疗（急诊、急救除外）的，按住（转）市外医院报销比例执行医保待遇；直接到我市地域范围以外的医院住院治疗（急诊、急救除外）的，按住（转）市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇。

2.由上级医疗机构下转基层医疗机构住院的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%（见表）。

问5：城乡居民医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用又哪些？

答：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三方负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、其他基本医疗保险基金不予支付的。

问6：城乡居民参保人员的生育医疗费用是如何报销的？

答：参保居民在医保待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产（难产）2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

（二）城乡居民大病保险

问1：什么是城乡居民大病保险？保障对象是哪些？

答：城乡居民大病医疗保险，简称大病保险。大病保险主要是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，经基本医疗保险报销后，对个人负担的合规的、起赔额以上的医疗费用进行再次报销。 

城乡居民大病保险保障对象为：参加遂宁市城乡居民基本医疗保险的人员。

问2：城乡居民大病保险是否需单独交费才能享受相关保障？

答：凡参加遂宁市城乡居民基本医疗保险的参保人均享受大病保险保障，不用额外缴纳保险费。保险费由城乡居民医疗保险基金列支。

问3：保险期间如何计算？

答：城乡居民大病保险责任起止日期与城乡居民基本医疗保险责任起止日期一致，即每年1月1日至12月31日。

问4：城乡居民大病保险的赔付范围是什么？

答：参保人在保险期间内，个人合规自付费用超过一定额度（2019年为11350元）以上的纳入大病保险报销。

问5：城乡居民大病保险的报销比例是多少？

答：城乡居民大病保险按照分段赔付比例进行报销。参保人在保险期间内，纳入大病保险报销范围的个人累计合规自付费用超过一定额度（2019年为11350元）以上，按照以下分段比例赔付大病保险金：

1.起付标准以上2万元以下赔付比例 为55%；

2.2万元（含2万元）以上5万元以下赔付比例 65%；

3.5万元（含5万元）以上10万元以下赔付比例 75%；

4.10万元（含10万元）以上赔付比例 85%。

城乡居民大病保险报销不设最高封顶线。

问6：城乡居民大病保险理赔如何给付？

答：参保人员的大病保险在全市范围内医保定点医院实时结算（即在病人就医医院与基本医疗保险报销同步结算）。对于异地住院的住院病人，仍须到各县区大病保险经办机构办理。

问7：城乡居民大病保险理赔申请需提供哪些资料？

答：1.遂宁市城乡居民医疗保险住院费用审报清单；2.出院病情证明复印件；3.费用明细分类汇总清单；4.被保险人身份证复印件；5.发票（病人留存联）；6.被保险人银行卡或存折复印件（银行账号不清楚需要在复印件上抄录一遍账号、户名）；7.如果委托家人办理，需要同时提供受托人身份证原件和关系证明（如户口簿等）。 

第三部分  异地就医

问1：什么是医疗保险异地就医？

答：异地就医是指我市医疗保险参保人员在遂宁市以外的地区就医购药的行为。

问2：什么是医疗保险异地就医直接结算？

答：参保人员异地就医时，只需支付按照参保地政策规定由个人支付的费用，由医疗保险统筹基金支付的费用由就医医院与医保经办机构进行结算，称为医疗保险异地就医直接结算。

问3：哪些医疗保险险种的参保人员可持卡异地结算医疗费用？

答：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

问4：目前我省哪些异地医疗服务费用可刷卡结算？

答：省内异地住院、省内异地门特（重症特殊疾病和慢性特殊疾病门诊）、省内异地职工个帐刷卡（包括药店购药）等医疗服务都可以在已开通相应功能的两定医药机构刷卡结算。

问5：省外异地就医能否实现直接结算医疗费用？

答：已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构能实现直接结算医疗费用。

问6：参保人员异地住院持卡结算需具备什么条件？

答：参保人员需先在参保地办理异地就医备案等相关手续后才能通过异地就医平台持卡结算异地医疗费用。

问7：哪类人员需要办理异地就医登记备案？

答：一是退休异地安置和长期异地居住的；二是因疾病治疗需要转到参保市（州）以外就医的；三是参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救的。

问8：退休异地安置、长期异地居住怎样办理异地就医登记备案手续？

答：参保人员电话联系或持本人社会保障卡和相关身份证明到参保地医疗保险经办机构办理异地就医手续，经审核同意可登记备案。登记备案信息作为参保地经办机构判断是否享受异地就医即时结算待遇的基础信息。

问9：跨市州转诊转院登记备案如何办理？

答：因参保地医疗条件有限，需要转到其他市（州）治疗的参保人员，应当按照参保地医保经办管理机构的相关规定办理转诊转院手续进行异地就医备案。

问10：探亲、旅游、出差、外伤等在异地突发急症抢救住院的怎样办理登记备案？

答：参保人员在省内其他市（州）因急诊抢救入院和外伤入院的，可在办理出院结算前，以电话、传真、医院网络等方式向参保地医保经办机构申请办理异地就医登记备案手续，同时提交就医医疗机构名称、入院诊断、门诊抢救病历等资料，参保地医保经办机构审批同意并登记备案信息后，可即时结算医疗费用。

问11：办理了异地就医登记备案后又需要回参保地住院怎么办？

答：参保人员办理了异地就医登记备案后，不影响其回参保地住院报销。

问12：办理了省内异地就医登记备案的人员，在异地的医疗费用报销政策是什么？

答：依据异地就医“参保地待遇”原则，参保人员在市外省内异地就医所发生的医疗费用按参保地政策予以报销。

问13：哪些医院可异地就医持卡结算医疗费用？

答：已开通异地就医即时结算服务的医院都可持卡结算医疗费用。该类医院都有明显标志。省医保局和全省各市（州）医保局也将及时通过网站、新闻媒体等方式公布可持卡结算异地医疗费用的医院。

问14：办理入院时需要什么手续？

答：参保人员应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。

问15：异地就医怎样即时结算医疗费用？

答：参保人员出院时，应仔细审核住院费用清单，确认住院费用，并由医院将住院费用信息经省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销费用。参保人员只需与所住医院结清应由个人负担的费用即可出院。

问16：办理了异地就医登记备案在异地不能办理直接结算怎么办？

答：应及时向就诊医院查询原因，如因网络中断等系统原因暂时无法结算的，可待故障排除后再行结算；如因系统维护等原因导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用，再带相关资料回参保地报销。

问17：参保人员对异地就医报销有疑问时怎么办？

答：我省异地就医即时结算实行“参保地待遇”，医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此参保人员对异地医疗费用报销有疑问时，需咨询参保地的医疗保险经办机构。咨询电话可在就医医院查询。

问18：社会保障卡在异地就医中的作用？

答：我省异地就医统一使用社会保障卡即时结算医疗费用，因此参保人员异地就医时应持社会保障卡进行住院登记和结算医疗费用。

问19：社会保障卡遗失后怎样补办？

答：参保人员社会保障卡遗失后，应及时向参保地发卡机构申请挂失，并按参保地发卡机构的相关规定办理补、换卡业务；在卡挂失状态下不能办理异地就医即时结算业务。各市（州）社会保障卡业务咨询电话可在就医医院查询。

问20：忘记了社会保障卡的密码怎么办？

答：按照国家有关安全规定，全省异地就医即时结算平台及联网结算医院均不提供社会保障卡的密码查询功能，参保人员应到其参保地发卡机构或省内社会保险经办机构按规定办理密码重置业务。各市（州）社会保障卡业务咨询电话可在就医医院查询。