遂宁市医疗保障局

关于2020年度法治政府建设推进情况的

报  告

市政府：

按照《市政府办公室关于印发〈遂宁市人民政府2020年度法治政府建设重点工作安排〉的通知》（遂府办函〔2020〕24号）和《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的要求，我局不断健全制度体系，提升队伍素质，严格执法监督，积极推进医保法治建设，全面提升依法行政水平，在推进依法行政、优化营商环境、医保基金稽核等工作上取得明显成效，现将2020年工作开展情况报告如下。

一、主要举措和成效

（一）完善制度建设，推进依法行政

一是健全行政执法制度。我局先后制定《关于印发〈遂宁市医保监管“双随机、一公开”实施方案〉的通知》《遂宁市医疗保障局关于成立行政执法案件审查委员会的通知》《遂宁市医疗保障局关于印发〈遂宁市医疗保障局行政处罚文书格式暂行范本〉的通知》等一系列医保基金管理制度，健全完善了医保监管执法体系。二是深化政务公开。制定《关于做好2020年政务公开工作的通知》（遂医保发〔2020〕46号），落实信息公开工作责任。按程序及时在省政府政务公开板块公开政务信息，2020年在省政府信息公开目录系统公开信息289条，完成年度目标任务100%，所有公开信息未出现失密、泄密现象。三是加强部门协作。我局牵头会同市中级人民法院、市人民检察院、市发展改革委等10个部门共同召开“打击欺诈骗保部门联席会”，联合开展检查、互通信息线索、督查督办重大案件、共同推进打击欺诈骗保工作。同时积极采取“遂潼监管一体化”和“成都平原经济区医保监管一体化”等各类协同机制和上下联动等方式，多渠道多举措遏制了欺诈骗保现象。四是推进专项治理。持续推进“打击欺诈骗保”专项治理，加强日常巡查和高压打击违法违规行动。2020年，全市各级医保部门对1155家定点医药机构进行了全覆盖检查，发现1026家医药机构存在违规违约行为，查处违规违约金额7530.69万元。其中：检查定点医疗机构294家，发现违规违约264家，查处违规违约金额7474.74万元（检查定点公立医院131家，发现违规违约131家，追回医保基金2466.95万元，处违约金4041.99万元，检查定点民营医院163家，发现违规违约133家；追回医保基金452.46万元，处违约金513.34万元）。检查定点药店861家，发现违规违约762家，查处违规违约金额55.95万元，（追回医保基金20.61万元，处违约金35.34万元）。暂停医保服务协议19家，移交公安机关案件线索3件，向派驻纪检监察组移交线索4件，移交相关职能部门案件线索2件，在全市形成了打击欺诈骗保“无禁区”“零容忍”的强大震慑。

（二）优化营商环境，提升服务水平

深入推进优化提升营商环境工作，着力推出一批成效明显，群众、企业认可的硬招实招，取得良好成效。一是优化办事流程。深入推进“一网通办”，截至2020年12月31日，41项医保经办政务服务事项全部进入省一体化政务服务平台，实现全部网办。持续优化办事流程，缩减办结时限，精简证明事项，全市41项医保经办政务服务事项承诺办结时限在全省基础上整体压缩410天，整体压缩率达80.23%。并将服务事项和办事指南向社会公布。二是深化“最多跑一次”改革。合理布局医保服务窗口，将参保登记、医疗保险关系转移、医疗保险待遇支付、生育保险待遇支付等公共服务业务迁移至市政务服务大厅，实行一窗式办理。三是稳步推进异地就医直接结算工作。积极推广使用“四川医保”APP，不断扩大异地就医联网结算范围。截至2020年12月底，全市共有151家定点医疗机构联入省级异地就医平台，130家定点医疗机构联入国家异地就医即时结算平台;全市177家定点医疗机构、674家定点药店顺利开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务。截至11月底，全市通过省级平台即时结算异地就医医疗费用超过53.67万人次，医保统筹基金支付31655.97万元。

（三）加强法规宣传，提高法治素养

一是将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等法规列入会前学法内容，组织开展党组会议、党组理论学习中心组学习会议及职工会议，系统研判学习，把握理论要点，有效提升干部职工的法治思维能力。二是组织全体干部职工集中观看旁听庭审活动。教育引导全局干部职工依法行政，加强法治教育，增强法治意识。三是开展“打击欺诈骗保、维护医保基金安全”集中宣传月活动，共张贴海报1.33万张，发放宣传折页2.63万份，设置宣传栏197版，在遂宁电视台一套《今日资讯》栏目推出“打击欺诈骗保，维护基金安全”系列报道6期，播放情景短片159部，发送宣传公益短信10.33万条，市城区800辆出租车顶灯滚动播放宣传标语720万次，播放公益广告756.02万次，宣传对象参与人数156.8万人次，形成打击欺诈骗保浓厚氛围。

二、面临主要问题

目前医保基金监管还缺乏具体的行政法规，医保部门对定点医疗机构主要依靠《医保服务协议》进行日常监督管理。但医保协议管理力度偏弱，与行政监管边界也不够清晰，与行政监管、刑事司法衔接还不够顺畅。

三、主要负责人履行法治建设第一责任人有关情况

一是不断强化组织领导。局主要负责同志高度重视法治政府建设工作，切实履行法治建设组织者、推动者和实践者的职责。全面优化提升依法治市领导小组，带头依法行政。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持全面从严治党、依规治党，严格依法依规决策，确保各项决策严格遵守宪法、法律和党内制度规定，做到决策权限合法、程序合法、实体合法。二是推进依法执政。为规范医保行政行为，保障和监督医保行政执法和协议处理，维护公共利益和社会秩序，成立行政执法案件审查委员会，进一步约束制约行政权力。三是聘请遂宁市广略律师事务所为我局提供法律咨询工作，法律顾问对涉及医保业务、法律文书、规章制度、相关合同、财务资料等的法律问题提供服务，对行政处罚案件及重大行政决策提供法律意见，为部门权责清单的调整和行政职权运用出具合法性审查意见。

四、2021年工作打算

（一）不断完善医疗保障政策体系。统一全市城镇职工住院补充医疗保险和大额补充医疗保险筹资标准、报销标准、经办流程和监督管理，全面实现市域内“一单制”结算。完善基本医保与商业健康保险有机衔接，不断健全多层次医疗保障体系。

（二）持续开展打击欺诈骗保行动。按照中央纪委和省、市纪委监委决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以更大力度监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，以更大力度依法依规查处医疗保障领域违法违规行为，坚定不移以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保，并着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，确保全市医保基金安全可持续。

（三）加快推进医保信息化建设项目。完成全国全省“规定动作”，按照建设进度完成各项医保信息化项目。做好“自选动作”，完成医保智能稽核试点项目建设和市本级直接监管医疗机构第一轮数据分析和系统测试。持续做好贯标、横向骨干网络建设、国家医保电子凭证推广、数据清理迁移等工作，认真梳理各项业务需求，积极配合做好省级医保信息系统建设，并做好对信息系统运维管理工作，提升业务支撑能力。

（四）不断提升医保经办服务水平。深入开展行风建设，强化医保经办机构规范化建设，指导各县（市、区）医保部门整合实体经办机构及流程，推广使用“四川医保”APP、“遂宁医疗保障”微信公众号、特殊药品异地结算系统、医保网络经办服务大厅，解决医保服务“堵点”“痛点”问题。进一步扩大异地就医结算范围，方便参保群众就地就近实现就医购药，让全市人民更有获得感、安全感。

 遂宁市医疗保障局

2021年1月26日