遂府函〔2020〕53号
遂宁市人民政府
关于四川纵横投资有限公司"3·12"
一般高处坠落事故调查报告的批复
遂宁高新区管委会：
你单位《关于审定〈四川纵横投资有限公司"3·12"一般高处坠落事故调查报告〉的请示》（遂高管〔2020〕41号）收悉。经审查，现批复如下。
一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）有关规定，程序合法。
二、同意事故调查报告中对事故原因的分析和对事故性质的认定。
三、同意事故调查报告中对该起事故责任单位和责任人员的责任划分及处理意见。对事故责任单位及责任人员的处理由你单位及有关部门依据管理权限和有关规定执行。
四、同意事故调查报告中提出的事故防范和整改措施。事故相关单位要按照事故调查报告要求，认真汲取事故教训，举一反三，全面排查和整改生产安全事故隐患，加大安全生产监管力度，采取扎实有效的措施，杜绝类似事故发生。
五、你单位要在收到本批复7日内，将本批复转送事故调查组成员单位、事故发生单位。
六、你单位要在事故结案后1年内，牵头开展事故责任追究和防范措施落实情况评估。
此复。
附件：四川纵横投资有限公司"3·12"一般高处坠落事故调查报告
遂宁市人民政府
2020年6月1日
附件
四川纵横投资有限公司"3·12"
一般高处坠落事故调查报告
2020年3月12日8时1分左右，位于遂宁高新区的四川纵横投资有限公司8号楼蔬菜区8-19号门铺发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三条、第二十二条和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）第九条、第二十二条、第二十三条规定以及《遂宁市人民政府关于同意授予遂宁高新区管委会生产安全一般事故调查权的批复》（遂府函〔2020〕25号），遂宁高新区立即成立由遂宁高新区应急分局局长舒家辉为组长，遂宁高新区应急分局、公安分局、建设与交通运输局、科技创新与经济发展局、西宁街道办事处等有关部门（单位）同志为成员的事故调查组，调查分析事故发生的原因，形成事故调查报告。
事故调查组按照"四不放过"和"实事求是、依法依规"原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对有关责任人员和责任单位提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故发生时间
2020年3月12日8时1分左右
（二）事故发生地点
四川纵横投资有限公司8号楼蔬菜区8-19号门铺
（三）事故发生单位
四川纵横投资有限公司
（四）事故相关单位
四川康耀建筑劳务公司
（五）事故类别
高处坠落
（六）事故等级
一般
（七）人员伤亡情况
1人死亡
| 姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
籍贯 |
家庭住址 |
伤害 程度 |
事故 类别 |
| 唐国林 |
男 |
57岁 |
汉 |
四川 遂宁 |
四川省遂宁市安居区石洞镇大水井村13社 |
死亡 |
高处 坠落 |
（八）直接经济损失：48万元
二、事故单位情况
（一）建设单位：四川纵横投资有限公司
四川纵横投资有限公司成立于2001年9月19日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地位于遂宁高新区，注册资本为壹亿叁仟零柒拾万元人民币，统一社会信用代码为91510903735858761X。
经营范围：市场投资、仓储服务（不含危险品）、货运代办、物流服务、承办纵横农产品批发市场及市场管理、物业管理、市场经营、代理房屋销售、房地产中介服务、房屋租赁服务（限分支机构经营）。销售：五金交电、化工产品（不含危险化学品）、建筑材料（不含砂石）、农副产品（不含棉籽）、水产品（不含国家重点保护一级、二级水生野生动物）、干杂、百货。种植、销售：水果、蔬菜。广告设计、制作；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）施工单位：四川康耀建筑劳务公司
四川康耀建筑劳务公司成立于2017年8月23日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地位于四川省遂宁市经济技术开发区九莲东街九莲棚户四期4栋2楼5号，注册资本为贰佰万元人民币，统一社会信用代码为91510900MA67D2JB1R。
经营范围：建筑劳务分包；建筑工程；水利水电工程；公路工程；市政公用工程；建筑装饰装修工程；幕墙工程；防水工程；防腐保温工程；地基基础工程；钢结构工程；古建筑工程；模板脚手架工程；建筑机械设备租赁；销售：建材（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年3月1日取得建筑业施工劳务资质（证号：D351764092；发证机关：遂宁市住房和城乡建设局）。无建筑拆除资质。
三、事故发生经过和事故救援情况
2020年3月9日，四川纵横投资有限公司与四川康耀建筑劳务公司签订《钢结构拆除合同》。2020年3月12日07:30，四川康耀建筑劳务公司派出的李仕民（班头）、王泽建、谭明、龚华国、唐国林等人员，先后到达四川纵横投资有限公司蔬菜区8-19门铺集合，其中谭明、龚华国、唐国林3人为新调小工（经查实，无高处作业资格证书）。在进行了班前会安全意识交待后，作业人员佩戴安全帽，相继上房顶开始拆除屋顶彩钢瓦工作。拆除作业过程均未佩戴安全带，未办理高处作业审批手续。
谭明、唐国林、龚华国为一组，相互配合进行彩钢瓦拆除，谭明在顶棚边沿施工，负责揭瓦，唐国林在中间，负责传递彩钢瓦，龚华国在屋脊负责分类堆放。在拆除3块彩钢瓦后，08:01，龚华国直喊"人落下去了，人落下去了！"。唐国林坠落于屋脊与东北侧第一根横梁之间下方的地面，李仕民（班头）随即拨打120急救电话，其他工友随即下楼并拨打110报警电话和园区应急办电话。唐国林侧躺于地上，佩戴安全帽，身体无法动弹，工友呼叫其无反应。十几分钟后，死者身体轻微抖动，头部流血，有生命迹象。因救护车暂未到达现场，李仕民召集王泽建、谭明将唐国林抬上私家车并送往市一医院进行急救。2020年3月19日，唐国林被宣布死亡。
四、事故发生原因及性质
（一）直接原因
唐国林在从事彩钢屋面拆除作业时，未采取有效的安全防护措施，踩空并坠落至地面导致死亡。
（二）间接原因分析
1．建设单位。四川纵横投资有限公司，未在拆除施工前15日将施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等资料报送有关部门备案，并将拆除工程发包给不具有相应资质的四川康耀建筑劳务公司，无安全施工措施。四川纵横投资有限公司法定代表人刘军，作为企业主要负责人，未按照规定进行培训考核，取得统一的安全生产培训证书，同时未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责。四川纵横投资有限公司工程部主管彭漆，未取得安全生产培训证书，现场管理负责人，未对自己公司负责的拆除施工作业进行安全管理。
2．施工单位。四川康耀建筑劳务公司，该公司仅有劳务分包资质，无建筑拆除相关资质。签订项目合同后，又将此项目交由刚进入公司的李仕民负责，公司安全管理组织机构亦不健全，各岗位职责的制定和工作安排上存在缺陷和漏洞，临时雇用并安排无相应资格人员从事高处作业。
（三）事故性质
根据事故调查组的调查，结合技术专家组对事故发生原因进行的技术分析，调查组认定四川纵横投资有限公司"3·12"一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位处理建议
1．四川纵横投资有限公司将拆除工程发包给不具有相应资质的四川康耀建筑劳务公司，未在拆除施工前15日将施工单位资质等级证明、拆除施工组织方案等资料报送建设主管部门备案，无安全施工措施，对事故发生负有主要责任，因遂宁高新区应急分局执法体制机制有待进一步健全完善，建议由船山区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予处罚。
2．四川康耀建筑劳务公司未在其资质等级许可范围内承揽工程，违反了《中华人民共和国建筑法》，对事故负有责任，建议由遂宁高新区建设与交通运输局对其进行处理。
（二）对事故责任人处理建议
1．唐国林，现场拆除作业工人，男，58岁，身份证号码为5109******118。唐国林在高达8米的高处拆除彩钢瓦作业过程中安全防护措施不到位，未采取有效的防坠落手段，脚底从横梁上踩滑导致从高处坠落，对事故负有主要直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究相关违法行为和责任。
2．彭漆，四川纵横投资有限公司工程部主管，男，32岁，身份证号码为5109******136。四川纵横投资有限公司工程部主管、现场管理负责人，未对自己公司负责的拆除施工作业进行安全管理，对该事故发生负有主要管理责任，因遂宁高新区应急分局执法体制机制有待进一步健全完善，建议由船山区应急局依照安全生产有关法律法规给予行政处罚。
（三）监管单位履职情况
该项目安全监督机构为遂宁高新区建设与交通运输局。按照《建设工程安全生产管理条例》第十一条规定，建设单位应当在拆除工程15日前，将相关资料报送所在地建设主管部门备案，因建设单位未履行备案手续，导致建设主管部门无法有效履行监管职责，建议免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）四川纵横投资有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，切实履行作业手续审批，加强承包单位资质审查，严格履行高危作业审批制度，加强施工现场安全生产监督管理。同时，认真反思事故暴露出的管理缺陷和制度漏洞，认真梳理安全管理相关制度，在制度上确保安全管理的合规性和时效性。
（二）四川康耀建筑劳务公司要在行政许可范围内开展业务，认真落实公司安全生产主体责任，加大教育培训力度，着力提高作业人员安全意识，严禁违规操作和违章作业行为，杜绝盲目蛮干，确保作业安全。
（三）遂宁高新区建设与交通运输局、综合执法局要严格按照"一岗双责"要求，切实履行安全生产行业监管责任，迅速对新、改、扩建工程进行拉网式排查，对排查出的问题督促相关企业限时整改，并进行复查复检，形成闭合，确保发现一处整改一处，坚决遏制各类事故的发生。同时，加强沟通协作，加大对违法施工作业等行为的巡逻、排查和惩处力度，整治违法违规施工行为。
附件：四川纵横投资有限公司"3·12"一般高处坠落事故技术分析报告
附件
四川纵横投资有限公司"3·12"
一般高处坠落事故技术分析报告
一、事故现场勘验情况
（一）基本案情
2020年3月12日8时1分许，唐国林与工友在四川纵横投资有限公司8号楼蔬菜区8-19号门铺从事顶棚彩钢瓦拆除工作时不慎从房顶横梁上坠落，经医院抢救无效后死亡。
（二）勘验过程
勘验时间：2020年3月23日—2020年3月25日。
勘验地点：四川纵横投资有限公司8号楼蔬菜区8-19号门铺。
勘验天气：微风，室外24℃，室温20℃。
在场人员：黄梁、吴小冬、彭漆、李仕民。
（三）勘验方法、综合分析参照下列法规和标准
《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《房屋市政工程生产安全和质量事故查处督办暂行办法》（建质〔2011〕66号）、《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）、《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）、《高处作业分级》（GB/T3608-2008）。
（四）事故单位基本情况及其安全管理基本情况
1．四川纵横投资有限公司
四川纵横投资有限公司成立于2001年9月19日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地位于遂宁高新区，注册资本为壹亿叁仟零柒拾万元人民币，统一社会信用代码为91510903735858761X。经营范围：市场投资、仓储服务（不含危险品）、货运代办、物流服务、承办纵横农产品批发市场及市场管理、物业管理、市场经营、代理房屋销售、房地产中介服务、房屋租赁服务（限分支机构经营）。销售：五金交电、化工产品（不含危险化学品）、建筑材料（不含砂石）、农副产品（不含棉籽）、水产品（不含国家重点保护一级、二级水生野生动物）、干杂、百货。种植、销售：水果、蔬菜。广告设计、制作；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
相关责任人为刘军，身份证号码为5109******51X，未取得"主要负责人"安全培训合格证书。工程主管彭漆，身份证号码为5109******136，未取得安全生产相关培训合格证书。
四川纵横投资有限公司未开展安全设施"三同时"工作或生产安全现状评价工作，无生产安全事故应急预案。
四川纵横投资有限公司安全生产组织机构不明确，不能提供安全责任制、员工岗位责任制、安全生产规章制度汇编、安全技术操作规程、日常隐患检查记录等安全资料。
2．四川康耀建筑劳务公司（拆除合同签订方）
四川康耀建筑劳务公司成立于2017年8月23日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地位于四川省遂宁市经济技术开发区九莲东街九莲棚户四期4栋2楼5号，注册资本为贰佰万元人民币，统一社会信用代码为91510900MA67D2JB1R。经营范围：建筑劳务分包；建筑工程；水利水电工程；公路工程；市政公用工程；建筑装饰装修工程；幕墙工程；防水工程；防腐保温工程；地基基础工程；钢结构工程；古建筑工程；模板脚手架工程；建筑机械设备租赁；销售：建材（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年3月1日取得建筑业施工劳务资质（证号：D351764092；发证机关：遂宁市住房和城乡建设局）。无建筑拆除资质。
相关责任人为董阳军，身份证号码为5138******415，未取得"主要负责人"安全培训合格证书。拆除工程分包具体负责人李仕民，身份证号码为5109******1673，未取得安全生产相关培训合格证书。
（五）事故现场实地勘验情况
经勘验，8号楼为钢结构建筑，共1层，由东南向西北方向依次为8-1至8-19号蔬菜区门铺。侧墙为单层彩钢瓦，侧墙从地面设1.25米高裙墙，东北及西南长边均设立卷帘门，顶棚为彩钢瓦+保温层，地面为水泥硬化地坪。双坡屋脊坡度10%，从屋脊至檐口等间距铺设C型横梁，横梁间距1.5米。
8号楼平面图及坠落点
经勘验，8号楼屋脊至地面8米高。坠落点在蔬菜区8-19号门铺屋脊与第一横梁（偏东北一侧）之间，门铺内部空旷。
经勘验，唐国林坠落点位于8-19门铺，距屋脊的地面投影线1.1米，距离8号楼西北侧墙面6米。
依据《高处作业分级》（GB/T3608-2008），结合本次高坠实际，经勘验可知基础高度hb=8m、可能坠落范围半径R=4m、作业高度hw=8m。高处坠落分级为Ⅲ级。
现场实际落地点与坠落起始位置投影相距1.1米，在可能坠落范围以内。
二、事故死者情况
唐国林，男，57岁，身份证号码为510******4118，汉族，住址为四川省遂宁市安居区石洞镇大水井村13社。2020年3月12日07：30到达四川纵横投资有限公司8号楼8-18蔬菜区，为四川康耀建筑劳务公司临时小工，主要职责是与工友一起拆除8号楼屋顶彩钢瓦。08:01左右，在四川纵横投资有限公司8号楼蔬菜区8-19号门铺从事顶棚彩钢瓦拆除工作时，从屋脊边踏空坠落导致重型颅脑损伤，寰椎右侧横突骨折，双肺挫裂伤、胸12椎体骨折、右肱骨下段开放性骨折、右股骨上段粉碎性骨折、右股骨颈骨折、右髌骨粉碎性骨折等多处损害，在市一医院治疗，于2020年3月19日宣布死亡。
至事发，伤者与四川康耀建筑劳务公司未签订劳动合同。
三、事故过程分析和事故救援情况
2020年3月12日07：30，李仕民（班头）、王泽建、谭明、龚华国、唐国林等人员先后到达待拆除的8号楼8-18门铺集合，其中谭明、龚华国、唐国林3人为新调小工，无相关拆除经验。在进行了班前会安全意识交待后，作业人员佩戴安全帽，相继上房顶开始拆除屋顶彩钢瓦工作。拆除作业过程均未佩戴安全带，未办理高处作业审批手续。
谭明、龚华国、唐国林为一组，相互配合进行彩钢瓦拆除，谭明在顶棚边沿施工，负责揭瓦，唐国林在中间，负责传递彩钢瓦，龚华国在屋脊负责分类堆放。08：01，在拆除3块彩钢瓦后，龚华国直喊"人落下去了，人落下去了！"坠落点在屋脊与东北侧第一根横梁之间，李仕民（班头）随即拨打120急救电话，其他工友随即下楼并拨打110报警电话和园区应急办电话，伤者唐国林侧躺于地上，佩戴安全帽，身体无法动弹，呼叫无反应。十几分钟后，伤者身体轻微抖动，头部流血，有生命迹象，因救护车未到达现场，李仕民召集王泽建、谭明将伤者抬上私家车并送往市一医院进行急救。
四、技术调查结论
（一）主要原因
唐国林在高达8米的高处拆除彩钢瓦作业过程中安全防护措施不到位，未采取有效的防坠落手段，脚底从横梁上踩滑导致从高处坠落。
（二）间接原因
1．四川纵横投资有限公司对承包单位资质审查不严，将工程承包给没有拆除施工资质的作业单位。
2．四川纵横投资有限公司主体责任不落实，制度不健全，存在管理漏洞，对高危作业审批手续管控不严，在拆除工作开始前，未在主管部门处备案，对现场安全监管履职也不到位。
3．四川康耀建筑劳务公司安全生产教育和培训不到位，员工安全意识不足。
4．四川康耀建筑劳务公司安全投入不足，拆除工程从作业环境和作业方式上都未采取有效的防范措施。